WS/T 500.24-2016 电子病历共享文档规范 第24部分：护理计划

ICS11.020

C07

中华人民共和国卫生行业标准

/—

WST500.242016

电子病历共享文档规范

:

第部分护理计划

24

ㅤㅤㅤㅤ

Secificationforsharindocumentofelectronicmedicalrecord—

pg

:

Part24Carelan

p

2016-08-23发布2017-02-01实施

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布

/—

WST500.242016

目次

前言…………………………Ⅰ

1范围………………………1

2规范性引用文件…………………………1

3术语和缩略语……………1

4文档内容构成……………1

5文档头规范………………1

5.1文档活动类规范……………………1

5.2参与者类规范………………………2

5.3关联活动类规范……………………5

6文档体规范………………5

6.1章节构成……………5

6.2主要健康问题章节…………………6

6.3护理记录章节………………………6

6.4健康指导章节………………………10

ㅤㅤㅤㅤ

()………………

附录A资料性附录护理计划文档示例12

/—

WST500.242016

电子病历共享文档规范

:

第部分护理计划

24

1范围

/的本部分规定了护理计划的文档模板以及对文档头和文档体的一系列约束。

WST500

、、、。

本部分适用于电子病历中的护理计划的规范采集传输存储共享交换以及信息系统的开发应用

2规范性引用文件

。,

下列文件对于本文件的应用是必不可少的凡是注日期的引用文件仅注日期的版本适用于本文

。,()。

件凡是不注日期的引用文件其最新版本包括所有的修改单适用于本文件

/卫生信息共享文档编制规范

WST482

3术语和缩略语

/界定的术语和缩略语适用于本文件。

WST482

4文档内容构成ㅤㅤㅤㅤ

,。

业务文档内容构成见表1文档示例参见附录A

表1业务文档内容构成

文档构成信息模块基数

文档活动类信息1..1

患者信息1..1

创作者信息1..1

文档头

数据录入者信息0..1

文档管理者信息1..1

关联活动信息0..*

主要健康问题章节1..1

文档体护理记录章节1..1

健康指导章节1..1

5文档头规范

5.1文档活动类规范

文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表2。

1

/—

WST500.242016

表2文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系

对应的数据

元素名称基数说明与描述

元标识符

地域代码,代表中国

realmCode1..1"CN"

,:,

文档注册模型缺省值@root="2.16.840.1.113883.1.3"

teId1..1

yp

_

@extension="POCDMT000040"

文档模板编号,

temlateId1..1OID其中@root="00.44"

p

,,

文档流水号标识其中@root="0011.1.1"而具体的值由

id1..1

,/

机器生成并置于id@extension中

,,

用来说明记录文档的类型其中@code="C0024"

code1..1@codeSstem="0011.2.4",

y

卫生信息共享文档编码体系

@codeSstemName=""

y

,:

title1..1文档标题此处为护理计划

effectiveTime1..1文档机器生成时间

,:

文档密级代码其中缺省值

confidentialitCode1..1

y

@codeSstem="2.16.840.1.113883.5.25"

y

,:

lanuaeCode1..1文档语言类型编码其中缺省值@code="zh-CN"

gg

ㅤㅤㅤㅤ

,。

setId0..1文档集合编号用以追踪修订版次其值由系统自动产生

versionNumber0..1文档版本号

5.2参与者类规范

参与者类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表3。

表参与者类元素组成及其与数据元的对应关系

3

对应的数据

元素名称基数说明与描述

元标识符

,

文档记录对象或健康保健对象其中缺省值

recordTaret1..*

g

,

@teCode="RCT"@contextControlCode="OP"

yp

,

|--atientRole1..1患者角色其中缺省值@classCode="PAT"

p

,,

健康卡号其中缺省值@root="0011.1.19"而具体的编

|--|--id1..1DE01.00.021.00

号置于/中

id@extension

,,

住院号其中缺省值@root="0011.1.12"而具体的编号

|--|--id1..1DE01.00.014.00

置于/中

id@extension

,,

患者个人基本信息其中缺省值@classCode="PSN"

|--|--atient1..1

p

@determinerCode="INSTANCE"

2

/—

WST500.242016

()

表续

3

对应的数据

元素名称基数说明与描述

元标识符

,

患者身份证号标识其中缺省值

,

|--|--|--id0..1@root="0011.1.3"而具体的编号置于DE02.01.031.00

/中

id@extension

|--|--|--name1..*患者姓名DE02.01.039.00

,/,

|--|--|--administra-患者性别应用GBT2261.1标准代码其中

1..1DE02.01.040.00

tiveGenderCode@codeSstem="00.4"

y

|--|--|--ae0..1年龄DE02.01.026.00

g

,,

|--|--roviderOra-提供患者服务机构其中缺省值@classCode="ORG"

pg

0..1

nization@determinerCode="INSTANCE"

|--|--|--asOraniza-

g

1..1@classCode="PART"

tionPartOf

,,

|--|--|--|--wholeOr-病床号其中缺省值@classCode="ORG"

1..1

ganization@determinerCode="INSTANCE"

,

其中缺省值@root="0011.1.22"具体值保存在

|--|--|--|--|--id1..1DE01.00.026.00

/中ㅤㅤㅤㅤ

id@extension

|--|--|--|--|--name1..1病床号

|--|--|--|--|--asOr-

,

1..*病房号缺省值@classCode="PART"

ganizationPartOf

|--|--|--|--|--

其中缺省值@classCode="ORG",

|--wholeOraniza-1..1

g

@determinerCode="INSTANCE"

tion

,,

|--|--|--|--|--|--病房号标识其中缺省值@root="0011.1.21"

1..1DE01.00.019.00

|--id具体值存放在/中

id@extension

|--|--|--|--|--|--

1..1病房号

|--name

|--|--|--|--|--|--

,,

科室名称其中缺省值@classCode="ORG"

|--asOranizationP-1..*

g

@determinerCode="INSTANCE"

artOf

,,

|--|--|--|--|--|--|--科室标识符其中缺省值@root="0011.1.26"

1..1DE08.10.026.00

具体值存放在/中

|--idid@extension

|--|--|--|--|--|--|--

1..1科室名称

|--name

|--|--|--|--|--|--|--

,

|--asOranizationP-1..1病区名称其中缺省值@classCode="PART"

g

artOf

3

/—

WST500.242016

()

表续

3

对应的数据

元素名称基数说明与描述

元标识符

|--|--|--|--|--|--|--

缺省值@classCode="ORG",

|--|--wholeOrani-1..1

g

@determinerCode="INSTANCE"

zation

,:,

|--|--|--|--|--|--|--病区标识符缺省值@root="0011.1.27"

1..*

具体值保存在/中

|--|--|--idid@extension

|--|--|--|--|--|--|--

1..1病区名称DE08.10.054.00

|--|--|--name

|--|--|--|--|--|--|--

,

|--|--|--asOraniza-1..1医院缺省值@classCode="PART"

g

tionPartOf

|--|--|--|--|--|--|--

其中缺省值@classCode="ORG",

|--|--|--|--wholeOr-1..1

@determinerCode="INSTANCE"

ganization

,,

|--|--|--|--|--|--|--医院标识符其中缺省值@root="0011.1.5"

1..1

具体值存放在/ㅤㅤㅤㅤ中

|--|--|--|--|--idid@extension

|--|--|--|--|--|--|--

1..*医院名称

|--|--|--|--|--name

,:,

文档创作者缺省值@teCode="AUT"

yp

author1..*

@contextControlCode="OP"

|--time1..1填表日期

,:

|--assinedAuthor1..1指定创作者缺省值@classCode="ASSIGNED"

g

,,

作者的唯一标识符其中@root="0011.1.7"而具体的编

|--|--id1..*

号置于/中

id@extension

|--|--assinedPerson1..1

g

|--|--|--name0..1医生姓名DE02.01.039.00

,

custodian1..1文档管理机构信息其中缺省值@teCode="CST"

yp

|--assinedCustodian1..1缺省值:@classCode="ASSIGNED"

g

|--|--reresented-

p

,

表达负责临床文档内容保管维护的组织机构其中

CustodianOraniza-1..1

g

,

@classCode="ORG"@determinerCode="INSTANCE"

tion

,

文档保管的医疗机构标识其中

,

|--|--|--id1..*@root="0011.1.5"而具体的编号置于

/中

id@extension

4

/—

WST500.242016

()

表续

3

对应的数据

元素名称基数说明与描述

元标识符

|--|--|--name0..1保管机构名称

authenticator1..1审核护士

|--time1..1签名日期时间

|--sinatureCode1..1签名

g

,:

|--assinedEntit1..1指定创作者缺省值@classCode="ASSIGNED"

gy

,,

签名者的唯一标识符其中@root="0011.1.4"而具体的

|--|--id1..*

编号置于/中

id@extension

|--|--associatedPer-

,:

1..1指定创作者缺省值@classCode="ASSIGNED"

son

|--|--|--name1..*签名者姓名DE02.01.039.00

5.3关联活动类规范

关联活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表4。

表4关联活动类元素组成及其与数据元的对应关系

ㅤㅤㅤㅤ

对应的数据

元素名称基数说明与描述

元标识符

,,

父文档信息表达本文档与父文档间衍生的关系以及引用的父文

relatedDocument0..*

,

档相关信息便于追踪查找更新文档的原始文档及相关信息

|--arentDocument1..1父文档

p

|--|--id1..*父文档标识符

|--|--setId0..1文档集序列号

|--|--versionNumber0..1文档版本号

6文档体规范

6.1章节构成

业务文档体章节构成见表5。

表5文档体章节构成

章节名称基数约束描述

主要健康问题章节1..1R主要用于描述患者主要健康问题信息

护理记录章节1..1R主要用于描述患者护理记录信息

健康指导章节1..1R主要用于描述健康指导信息

5

/—

WST500.242016

6.2主要健康问题章节

6.2.1主要健康问题章节条目构成

主要健康问题章节条目构成见表6。

表6主要健康问题章节条目构成

条目名称基数约束描述

,

主要健康问题条目1..1R曾经出现或一直存在并影响目前身体健康状况的疾病代码

6.2.2主要健康问题章节元素组成

主要健康问题章节元素组成见表7。

表主要健康问题章节元素组成

7

对应的数据

元素名称属性基数约束说明与描述

元标识符

Comonent主要健康问题章节根元素

p

|--section

,

code主要健康问题章节代码其中

@code="11450-4",

codeSstemㅤㅤㅤㅤ

y

|--|--code1..1R@dislaName="PROBLEMLIST",

py

dislaName

py

@codeSstem="2.16.840.1.113883.6.1",

y

codeSstemName

y@codeSstemName="LOINC"

y

|--|--text人读部分

|--|--entr入院原因条目

y

classCode

其中,,

|--|--|--Observa-@classCode="OBS"

tionmoodCode@moodCode="EVN"

Code

,

主要健康问题代码其中

codeSstem

y@codeSstem="00",

y

|--|--|--|--code1..1RDE05.01.024.00

@codeSstemName="卫生信息数据元目

dislay

py

录"

codeSstemName

y

,

主要健康问题条目取值其中缺省值

|--|--|--|--value1..1R@codeSstem="00.11",

y

@codeSstemName="ICD-10

y

6.3护理记录章节

6.3.1护理记录章节条目构成

护理记录章节条目构成见表8。

6

/—

WST500.242016

表8护理记录章节条目构成

条目名称基数约束描述

护理等级条目1..1R主要描述住院患者护理记录的护理等级情况

护理类型条目1..1R主要描述住院患者护理记录的护理类型的情况

护理问题条目1..1R主要描述住院患者护理记录的护理问题的情况

护理操作名称条目1..1R主要描述住院患者护理记录的护理操作名称的情况

导管护理条目1..1R主要描述住院患者护理记录的导管护理的情况

体位护理条目1..1R主要描述住院患者护理记录的体位护理的情况

皮肤护理条目1..1R主要描述住院患者护理记录的皮肤护理的情况

气管护理条目1..1R主要描述住院患者护理记录的气管护理的情况

安全护理条目1..1R主要描述住院患者护理记录的安全护理的情况

6.3.2护理记录章节元素组成

护理记录章节元素组成见表9。

表9护理记录章节元素组成

对应的数据

元素名称属性基数约束ㅤㅤㅤㅤ说明与描述

元标识符

comonent护理记录章节根元素

p

|--section

|--|--code1..1R其中,护理记录

@dislaName=""