WS/T 500.23-2016 电子病历共享文档规范 第23部分：入院评估

ICS11.020

C07

中华人民共和国卫生行业标准

/—

WST500.232016

电子病历共享文档规范

:

第部分入院评估

23

ㅤㅤㅤㅤ

Secificationforsharindocumentofelectronicmedicalrecord—

pg

:

Part23Admissionassessment

2016-08-23发布2017-02-01实施

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布

/—

WST500.232016

目次

前言…………………………Ⅲ

1范围………………………1

2规范性引用文件…………………………1

3术语和缩略语……………1

4文档内容构成……………1

5文档头规范………………2

5.1文档活动类规范……………………2

5.2参与者类规范………………………2

5.3关联活动类规范……………………5

6文档体规范………………7

6.1章节构成……………7

6.2入院信息章节………………………7

6.3症状章节……………9

6.4生命体征章节………………………10

ㅤㅤㅤㅤ

6.5既往史章节…………………………13

6.6过敏史章节…………………………14

6.7家族史章节…………………………15

6.8健康评估章节………………………16

6.9生活方式章节………………………19

6.10入院诊断章节……………………22

6.11护理观察章节……………………23

()………………

附录资料性附录入院评估文档示例

A25

Ⅰ

/—

WST500.232016

电子病历共享文档规范

:

第部分入院评估

23

1范围

/的本部分规定了入院评估记录的文档模板以及对文档头和文档体的一系列约束。

WST500

、、、

本部分适用于电子病历中的入院评估记录的规范采集传输存储共享交换以及信息系统的开发

应用。

2规范性引用文件

。,

下列文件对于本文件的应用是必不可少的凡是注日期的引用文件仅注日期的版本适用于本文

。,()。

件凡是不注日期的引用文件其最新版本包括所有的修改单适用于本文件

/卫生信息共享文档编制规范

WST482

3术语和缩略语

/界定的术语和缩略语适用于本文件。

WST482

ㅤㅤㅤㅤ

4文档内容构成

,。

业务文档内容构成见表1文档示例参见附录A

表1业务文档内容构成

文档构成信息模块基数

文档活动类信息1..1

患者信息1..1

创作者信息1..1

文档头

数据录入者信息0..1

文档管理者信息1..1

关联活动信息0..*

入院信息章节1..1

症状章节1..1

生命体征章节1..1

既往史章节0..1

过敏史章节0..1

文档体

家族史章节0..1

健康评估章节0..1

生活方式章节1..1

入院诊断章节1..1

护理观察章节1..1

1

/—

WST500.232016

5文档头规范

5.1文档活动类规范

文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表2。

表2文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系

对应的数据

元素名称基数说明与描述

元标识符

地域代码,代表中国

realmCode1..1"CN"

,:,

文档注册模型缺省值@root="2.16.840.1.113883.1.3"

teId1..1

yp

_

@extension="POCDMT000040"

,

temlateId1..1文档模板编号OID其中@root="00.43"

p

,,

文档流水号标识其中@root="0011.1.1"而具体的值由

id1..1

,/

机器生成并置于id@extension中

,,

用来说明记录文档的类型其中@code="C0023"

,卫生

code1..1@codeSstem="0011.2.4"@codeSstemName="

yy

信息共享文档编码体系"

,:

title1..1文档标题此处为入院评估记录

ㅤㅤㅤㅤ

effectiveTime1..1文档机器生成时间

,:

文档密级代码其中缺省值

confidentialitCode1..1

y

@codeSstem="2.16.840.1.113883.5.25"

y

,:

lanuaeCode1..1文档语言类型编码其中缺省值@code="zh-CN"

gg

,。

setId0..1文档集合编号用以追踪修订版次其值由系统自动产生

versionNumber0..1文档版本号

5.2参与者类规范

参与者类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表3。

表3参与者类元素组成及其与数据元的对应关系

对应的数据

元素名称基数说明与描述

元标识符

,

文档记录对象或健康保健对象其中缺省值

recordTaret1..*

g

,

@teCode="RCT"@contextControlCode="OP"

yp

,

|--atientRole1..1患者角色其中缺省值@classCode="PAT"

p

,,

健康卡号其中缺省值@root="0011.1.19"而具体的编

|--|--id1..1DE01.00.021.00

号置于/中

id@extension

2

/—

WST500.232016

()

表续

3

对应的数据

元素名称基数说明与描述

元标识符

,,

住院号其中缺省值@root="0011.1.12"而具体的编号

|--|--id1..1DE01.00.014.00

置于/中

id@extension

患者联系电话,

|--|--telecom0..*@use="WP"DE02.01.010.00

,,

患者个人基本信息其中缺省值@classCode="PSN"

|--|--atient1..1

p

@determinerCode="INSTANCE"

,

患者身份证号标识其中缺省值

,

|--|--|--id0..1@root="0011.1.3"而具体的编号置于DE02.01.031.00

/中

id@extension

|--|--|--name1..*患者姓名DE02.01.039.00

,/,

|--|--|--administra-患者性别应用GBT2261.1标准代码其中

1..1DE02.01.040.00

tiveGenderCode@codeSstem="00.4"

y

,/,

|--|--|--maritalSta-婚姻状况代码应用GBT2261.2标准代码其中

1..1DE02.01.018.00

tusCode@codeSstem="00.5"

y

,,

|--|--|--ethnic-民族类别代码应用GB3304标准代码其中

1..1DE02.01.025.00

GrouCode@codeSstem="00.3"

py

ㅤㅤㅤㅤ

,,

国籍其中@codeSstem="00.1"

y

|--|--|--nationalit1..1DE02.01.015.00

y

世界各国和地区名称代码(/)

@codeSstemName="GBT2659"

y

|--|--|--ae0..1年龄DE02.01.026.00

g

,/,

|--|--|--education-学历代码应用学历代码表GBT4658标准代码其中

1..1DE02.01.041.00

Level@codeSstem="00.6"

y

,()/

职业类别代码应用从业状况个人身体代码表GBT2261.4标准

|--|--|--occuation1..1DE02.01.052.00

p

,

代码其中@codeSstem="00.13"

y

,:,

文档创作者缺省值@teCode="AUT"

yp

author1..*

@contextControlCode="OP"

|--time1..1填表日期

,:

|--assinedAuthor1..1指定创作者缺省值@classCode="ASSIGNED"

g

,,

作者的唯一标识符其中@root="0011.1.7"而具体的编

|--|--id1..*

号置于/中

id@extension

|--|--assinedPerson1..1

g

|--|--|--name0..1医生姓名DE02.01.039.00

|--|--reresentedOr-

p

0..1

ganization

,

患者就诊的医疗机构标识其中

|--|--|--id1..1

,/

@root="0011.1.5"而具体的编号置于id@extension中

3

/—

WST500.232016

()

表续

3

对应的数据

元素名称基数说明与描述

元标识符

|--|--|--name0..1医生所在单位名称

|--|--|--addr机构地址

,

custodian1..1文档管理机构信息其中缺省值@teCode="CST"

yp

|--assinedCustodian1..1缺省值:@classCode="ASSIGNED"

g

|--|--reresented-

p

,

表达负责临床文档内容保管维护的组织机构其中

CustodianOraniza-1..1

g

,

@classCode="ORG"@determinerCode="INSTANCE"

tion

,

文档保管的医疗机构标识其中

,

|--|--|--id1..*@root="0011.1.5"而具体的编号置于

/中

id@extension

|--|--|--name0..1保管机构名称

lealAuthenticator1..1责任护士

g

|--time1..1签名日期时间DE09.00.053.00

|--sinatureCode1..1

g

|--|--assinedEntit1..1

gy

ㅤㅤㅤㅤ

,,

责任护士工号其中@root="0011.1.4"而具体的编号置

|--|--|--id1..*

于/中

id@extension

|--|--|--code其中,责任护士

@dislaName=""

py

|--|--|--assinedPer-

g

0..1

son

|--|--|--|--name0..1责任护士姓名DE02.01.039.00

authenticator1..1接诊护士

|--time1..1签名日期时间DE09.00.053.00

|--sinatureCode1..1签名

g

,:

|--|--assinedEntit1..1指定创作者缺省值@classCode="ASSIGNED"

gy

,,

签名者的唯一标识符其中@root="0011.1.4"而具体的

|--|--|--id1..*

编号置于/中

id@extension

其中,接诊护士

|--|--|--code@dislaName=""

py

|--|--|--assineder-

gp

1..1审核护士姓名

son

|--|--|--|--name0..1责任护士姓名DE02.01.039.00

articiant1..1联系人

pp

|--associatedEntit1..1

y

|--code1..1

4

/—

WST500.232016

()

表续

3

对应的数据

元素名称基数说明与描述

元标识符

|--telecom1..1联系人电话DE02.01.010.00

|--|--associatedPer-

,:

1..1指定创作者缺省值@classCode="ASSIGNED"

son

|--|--|--name1..*签名者姓名DE02.01.039.00

5.3关联活动类规范

关联活动类元素组成及其与数据元的对应关系描述见表4。

表4关联活动类元素组成及其与数据元的对应关系

对应的数据

元素名称基数说明与描述

元标识符

,,

父文档信息表达本文档与父文档间衍生的关系以及引用的父文

relatedDocument0..*

,

档相关信息便于追踪查找更新文档的原始文档及相关信息

|--arentDocument1..1父文档

p

|--|--id1..*父文档标识符

ㅤㅤㅤㅤ

|--|--setId0..1文档集序列号

|--|--versionNumber0..1文档版本号

comonentOf1..1就诊场景

p

|--encomassinEn-

pg

1..1

counter

|--effectiveTime1..1就医时间

|--|--location1..1

|--|--|--health-

1..1其中缺省值@classCode="SDLOC"

CareFacilit

y

|--|--|--|--servi-

,,

机构角色其中@classCode="ORG"

ceProviderOraniza-1..*

g

@determinerCode="INSTANCE"

tion

|--|--|--|--|--asOr-

1..1@classCode="PART"

ganizationPartOf

|--|--|--|--|--

,,

病床号其中缺省值@classCode="ORG"

|--wholeOraniza-1..1

g

@determinerCode="INSTANCE"

tion

,

|--|--|--|--|--|--其中缺省值@root="0011.1.22"具体值保存在

1..1DE01.00.026.00

|--id/中

id@extension

5

/—

WST500.232016

()

表续

4

对应的数据

元素名称基数说明与描述

元标识符

|--|--|--|--|--|--

1..1病床号

|--name

|--|--|--|--|--|--

,

|--asOranizationP-1..*病房号缺省值@classCode="PART"

g

artOf

|--|--|--|--|--|--|--

其中缺省值@classCode="ORG",

|--wholeOraniza-1..1

g

@determinerCode="INSTANCE"

tion

,,

|--|--|--|--|--|--|--病房号标识其中缺省值@root="0011.1.21"

1..1DE01.00.019.00

具体值存放在/中

|--|--idid@extension

|--|--|--|--|--|--|--

1..1病房号

|--|--name

|--|--|--|--|--|--|--

,,

科室名称其中缺省值@classCode="ORG"

|--|--asOraniza-1..*

g

@determinerCode="INSTANCE"

tionPartOf

ㅤㅤㅤㅤ

,,

|--|--|--|--|--|--|--科室标识符其中缺省值@root="0011.1.26"具体值存