WS 329-2011 麻醉记录单

ICs11.020

C05

中华人民共和国卫生行业标准

2011

Ws329-ˉ

醉记

standardFora11esthesiarecord

201卜Jt-0丨发布2011-12-01勇弓施

中华人民共和国卫生部发布

2011

V叫s329-ˉ

目刂舀

4幸5.1、5.2、、为推荐佳条款外,其余均为强制性条款。

本标准中除第、

本标准由卫生部医疗服务标准专业委员会提出。

本标准由中华人民共和国卫生部批准。

本标准按照GB/T1.⒈-2009给出的规则起草。

、通学附属瑞金医院、四川大学华西医院、

本标准起草单位:中国医学科学院北京协和医院上海交大

、三医、都医科大学附属同仁医院、

医、国人民解军总医院北京博脑科院首

华中科技大学附属协和院中放

医、国医大学附属第一医院。^

、院中科

医、山学附属第一医院北京大学第一

中南大学湘雅院中大

、文起、

、、曲练黄

王天郭

、、、卫东、保国李佐

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、丽坚刘进姚

本标准主要起草人:黄宇光于布为

王、、、、亚红。

、王、、王怡、玲徐仲煌朱斌朱波龚

王东信俊科赵晶

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—2011

Ws329—

麻醉记录单

1范围

本标准规定了建立麻醉记录的内容范围。

本标准适用于仝国各级各类医疗卫生机构及其医务人员建立和使用麻醉记录。

2规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,仅注日期的版本适用于本文

件。凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。

GB3100国际单位制及其应用(ISO1000)

GB3101、和符号的一般原则(IS031峋)

有关量单位

GB3102量和单位EIS031]

DA/T11—1994文件用纸耐久性测试法

DA/T16—1995档案字迹材料耐久性测试法

WSHRCO0。03住院病案首页基本数据集

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

reCord

历百InedicaⅡ

柝寿

、、、、料的总和,包括门(急)诊病历

医务人员在医疗活动过程中形成的文字符号图表影像切片等资

和住院病历。

3.2

麻醉记录anesthesiarecc,rd

麻醉医师在麻醉实施中书写的麻醉经过及处理措施的记录。麻醉记录应当另页书写。

4麻醉记录用纸耐久性的技术要求

麻醉记录用纸的技术要求宜符合DA/T11-1994中对一般耐久纸的技术要求。

5麻醉记录书写要求

5.1、墨,需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。

宜使用蓝黑墨水碳素水

、油墨和写纸等字迹材料的耐久性宜符合DA/T16—1995。

5.2书写麻醉记录用的墨水圆珠笔用复

、、名称等可以用外文。

5.3应当使用中文简体,通用的外文缩写,无正式中文译名的症状体征疾病使

5.4麻醉记录书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。

、、

5h,单记录不能满足要求时,须另附页书写。附页中的术前情况手术方式

5.5当手术超过页麻醉

1

、

Vs329-—2011

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乎术者麻醉方式麻醉者械

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、况及处理、室只ll;记玟次(,

症特殊事件或突发情离估息

,保、.修改人。

5.6麻醉记录书写过程中出现错字时J立当川双线划在钴宁卜留原记录沽楚可辨签名

不、、法掩盖或去除原来的宁迹。

得采用刮粘涂等方

5.7上级医务人员有审查修改下级医务人员书巧的庥醉记录的责任。麻醉记录由相应麻醉医师签名。

,应、改签

习医人、医务人员书写的麻醉记录当经过本医疗机构注册的医务人员审阅修并

实务员试用期

名。进修麻醉医师由医疗机构根据其胜任本专业上作实际情况认定后书写麻醉记录。

(如Word文WPs文)。

5.8打印的麻醉记录是指应用字处理软件编辑生成并打印的麻醉记录档、档等

打印的麻醉记录应当按照本标准的内容要求录人并及时打印,由相应医务人员手写签名。医疗机构打

一纸、、号及排版格式。打字迹应清楚易认,符合病历保存期限和复印

印的麻醉记录应当统张字体字印

的要求。打印的麻醉记录在编辑过程中应当按照权限要求进行修改,已完成录人打印并签名的麻醉记

录不得修改。

5,9电子病历中麻醉记录部分的内容要求同下文,其余关于电子的病历的管理及规范电子病历的使用

(试(卫2010〕24号)的。

卫生《子历基规范)》的通知医改发〔有关规定

等应符合部关于印发电病本行

6麻醉记录内容要求

、、况、

、、、、、。一息术前情况术中情离

麻醉记录应客观真实准确及时完整规范内容应包括患者般信

室信息。

6.1患者一般信息

、。

一、、、、重、、、历号、日期页码

麻醉记录中患者的般信息应包括姓名性别年龄身高体科别病房