DB3203/T 1037-2023 医疗保障经办大厅管理与业务规范

ICS03.060

CCSA11

3203

徐州市地方标准

DB3203/T1037—2023

医疗保障经办大厅管理与业务规范

Specificationformanagementandbusinessofhealthcaresecurity

servicehall

2023-10-13发布2023-11-01实施

徐州市市场监督管理局  发布

DB3203/T1037—2023

目次

前言...............................................................................II

1范围.................................................................................1

2规范性引用文件.......................................................................1

3术语和定义...........................................................................1

4管理要求.............................................................................1

4.1大厅管理.........................................................................1

4.2制度管理.........................................................................3

5业务要求.............................................................................3

5.1业务渠道.........................................................................4

5.2业务规范.........................................................................4

6评价与改进..........................................................................15

6.1评价方式........................................................................15

6.2评价内容........................................................................15

6.3改进............................................................................15

附录A（资料性）未予受理一次性告知单.............................................17

附录B（资料性）业务回执单.......................................................18

参考文献...........................................................................24

I

DB3203/T1037—2023

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

本文件由徐州市医疗保险基金管理中心提出并归口。

本文件起草单位：徐州市医疗保险基金管理中心、徐州市医疗保险研究会、中国检验认证集团江

苏有限公司徐州分公司。

本文件主要起草人：黄广振、郑同、于庆涛、胡冬梅、姜媛媛、殷皎、张艳丽、王丹卿、张硕、

郑浩、王子瑶。

II

DB3203/T1037—2023

医疗保障经办大厅管理与业务规范

1范围

本文件规定了医疗保障经办大厅的管理、业务和评价与改进的要求。

本文件适用于徐州市行政区域内医疗保障经办大厅的管理及业务的实施和业务的开展。

进驻政务服务大厅的医疗保障经办业务的办理亦可参照执行。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文

件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适

用于本文件。

GB/T31596.1社会保险术语第1部分：通用

GB/T31596.4社会保险术语第4部分：医疗保险

GB/T31596.6社会保险术语第6部分：生育保险

3术语和定义

GB/T31596.1、GB/T31596.4、GB/T31596.6界定的术语和定义适用于本文件。

4管理要求

4.1大厅管理

4.1.1场所设置

场所的设置按照国家医疗保障局《医疗保障经办大厅设置与服务规范（试行）》的相关要求执行。

4.1.2人员管理

4.1.2.1人员岗位管理应符合以下要求：

——建立支撑服务和管理需要的岗位管理体系，明确人员的职责、权限、工作内容以及目标要求；

——建立满足工作发展和人员成长的培训机制，有计划地开展教育培训；

——建立规范工作秩序的考勤管理体系，细化日常考勤、工作纪律、各类假别管理；

——建立绩效评价体系，明确评价目标、评价方法以及评价结果的运用。

4.1.2.2人员仪容仪表应符合以下要求：

——统一着装和佩戴工作牌，保持服装整洁，中共党员佩戴党徽；

——仪表举止端庄、大方、文明；

——坐姿端正，站姿挺立。

4.1.2.3人员服务行为应符合以下要求：

——主动热情、耐心周到、解释全面；

——双手交接证件、文件；

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DB3203/T1037—2023

——耐心倾听意见、建议和批评，做好政策的宣传和解释工作；对有歧义的服务，需耐心解释，

直至服务对象满意；

——耐心告知服务对象后续办理事项；

——开通“绿色通道”，主动为老人、残障、孕妇提供轮椅、花镜等便民用品，必要时提供全程

代办服务；

——上班前5分钟将手机放入公共手机袋内，窗口工作期间不拨打、接听电话；

——主动提供“温馨便签”，将服务对象咨询问题中涉及的待遇数据记录在“温馨便签”上，并

提供给服务对象；

——离开岗位时，提前放置“暂停服务”牌，同时做好业务交接工作，保证业务办理有序开展。

4.1.2.4人员服务口号及用语应符合以下要求：

——服务口号为“中国医保一生守护”；

——使用普通话和文明礼貌用语；

——不使用伤害感情、激化矛盾、损害形象的语言和服务忌语；

——言简意赅、通俗易懂、语速语调适宜。

4.1.3秩序管理

秩序管理的要求，应包括以下方面：

——建立安保日常巡查制度，合理配备安保力量；

——工作人员引导有序取号，按序逐一提供服务；

——工作人员引导服务对象在一米线外排队等候事项办理或引导至等候区等待；

——工作人员遇烦躁、情绪激动和特殊服务对象，要及时安抚和引导办理；

——工作人员遇特殊紧急情况，要提供迅速有效的处置、急救保障。

4.1.4设备和物品管理

4.1.4.1设备和物品包括但不限于：

——设备和公共事务用品；

——办公物品；

——私人物品；

——遗失物品。

4.1.4.2设备和物品的管理应符合以下要求：

——配置满足服务需求的设备和物品，并实行定置管理；

——建立设备检查维护制度，确保设备正常运行；

——工作人员私人物品不出现在公众视线之内，存放私人物品的储物柜或抽屉整洁有序；

——建立遗失物品登记认领制度，明确遗失物品登记、保存、认领、注销等处置要求。

4.1.5文件资料管理

4.1.5.1文件资料包括但不限于：

——申报材料：服务对象根据办理事项要求提供的纸质、电子介质等；

——证照批文：职能部门办理的各类具有法律效力的证书、批文等；

——文件资料：上级或有关部门发送至本单位的各类纸质或电子介质的公文、资料；

——宣传资料：日常服务中提供的服务指南、办件样表、公告通知等。

4.1.5.2文件资料的管理应符合下列要求：

——建立文件管理制度，确保文件的完整、安全；

2

DB3203/T1037—2023

——现场文档及时整理，定期对纸质和电子文档进行整理；

——存放文档实行定置管理，分类标识、摆放整齐，重要文档上锁保存；

——实行备份管理，并确保存放文件夹的结构合理、层级清晰；

——根据业务办理时限将各数据归集到业务服务平台；

——流转的业务资料进行签署或相应交接确认，形成并保留流转记录，确保环节可追溯；

——需保存的记录和文档，由档案室保存或移交档案管理机构。

4.2制度管理

4.2.1首问责任制度

4.2.1.1医疗保障经办大厅应公示首问负责制度。

4.2.1.2首问责任人应对咨询人提出事项作出清晰、明确答复。现场不能答复的，告知答复时间及其

他咨询途径，对不属于本岗位办理的事项履行告知义务。

4.2.2一次性告知制度

4.2.2.1窗口工作人员应一次性告知办理事项所需要提交的申报材料、办理条件、程序和相关的政策

等，并主动提供示范文本、表格和资料。

4.2.2.2窗口工作人员应一次性告知申请材料是否齐全以及如何补正、是否受理及理由、是否需要实

地核查等特殊程序以及下一步需要进行的程序等事项。

4.2.2.3窗口工作人员应一次性告知导致业务无法受理原因，并出具符合附录A表A.1规定的未予受

理一次性告知单。

4.2.3限时办结制度

业务办理应依据申请办理事项的不同，选择执行符合表1规定的经办模式。

表1经办模式

申办事项经办模式要求

一次性办结即时办结经办窗口应即时办理相关业务，并反馈办理结果

经办窗口应受理材料并提供业务受理回执单，由后台工

时限内办结前台一窗受理、后台协同办理作人员协同办理、录入制作，办理结果应提供微信公众

号、邮箱、K盘等查询渠道

经办窗口应告知无法受理的原因，并出具书面的未予受

无法受理不予现场受理

理一次性告知单，告知单的格式参见附录A中的表A.1

4.2.4同岗替代制度

4.2.4.1实行AB角工作同岗替代制。

4.2.4.2AB角工作同岗人员应熟悉相关的法律法规、办事流程，履行本岗位的工作职责。

4.2.4.3A角离岗时，应由B角代行其职责。

4.2.5信息公开制度

医疗保障经办大厅应通过门户网站、手机应用软件、公众号、窗口展示牌、服务告知单等渠道进

行信息公开。公开的各项信息应根据实际工作的调整及时进行更新。

4.2.6责任追究制度

对违反工作制度和不依规履行或不正确履行职责的行为，应按相关制度处理。

3

DB3203/T1037—2023

5业务要求

5.1业务渠道

医疗保障经办大厅应至少提供以下业务办理渠道：

——窗口；

——网络；

——电话；

——移动终端；

——自助终端。

5.2业务规范

医疗保障经办业务规范应符合表2规定。

表2医疗保障经办业务范围及业务规范

业务名称业务规范

服务对象用人单位（企业、机关、事业单位、民办非企业单位、个体经济组织以及其他社会组织）

办理层级设区市、县（市、区）、乡镇（街道）

业务渠道医疗保障经办大厅窗口、乡镇（街道）“15分钟医保服务圈”服务网点

营业执照；非企业提供批准成立证件、机关事业单位提供成立批文：法人及经办人身份证

材料明细

复印件；单位首次新参保需提供单位开户银行账户信息

申办人携带申报材料至当地医疗保障经办大厅窗口办理；工作人员对材料是否符合办理条

办理流程件进行审核，若材料符合办理条件即时受理，若材料不符合的，一次性告知到位；审核通

单位参保登记过的，即时办理参保登记，并反馈办理结果

经办模式和

即时办结

办理时限

流程图

4

DB3203/T1037—2023

表2医疗保障经办业务范围及业务规范（续）

服务对象信息发生变更的职工基本医疗保险参保单位

办理层级设区市、县（市、区）

业务渠道医疗保障经办大厅窗口、网上办理

营业执照（副本）；变更通知书或上级主管部门出具的相关变更批文

单位参保信息变

（一般为市场监督管理局出具的准予变更登记通知书）；如变更法人需

更登记

提供新法人的身份证

单位参保信息注法律文书或市场监督管理局注销通知书或其他有关注销文件；经办人有

材料明细销登记效身份证件

批准合并的上级批文或双方协议书；徐州市事业单位机构编制管理证或

单位参保信息合

徐州市推行（参照）国家公务员法管理单位机构编制管理证；单位情况

并登记

说明后附人员名单

单位参保信息

变更登记

单位经办人携带相关变更材料，至当地医疗保障经办大厅或通过网上渠道根据提示提交资

料办理；工作人员对材料是否符合办理条件进行审核，若材料符合办理条件即时受理，若

办理流程

材料不符合的，一次性告知到位；审核通过的，即时办理参保信息变更登记，并反馈办理

结果；网上申请的一个工作日内反馈办理结果

经办模式和

窗口即时办结；网上申报一个工作日内办结

办理时限

流程图

用人单位（企业、机关、事业单位、民办非企业单位、个体经济组织以及其他社会组织）

服务对象

或个人（灵活就业人员）

办理层级设区市、县（市、区）、乡镇（街道）

职工参保登记

业务渠道医疗保障经办大厅窗口、乡镇（街道）“15分钟医保服务圈”服务网点、网上办理

5

DB3203/T1037—2023

表2医疗保障经办业务范围及业务规范（续）

本人有效身份证件（职工参保登记）；单位参保业务承诺书；单位参保

业务人员增减变动花名册电子档；

特殊人群额外提供：①伤残军人参保登记：伤残军人证书原件及复印件

（证件核实）；②突出贡献人员参保登记：劳模证书或表彰文件，如需

单位职工参保登

补缴还需单位提供补缴申请；③离休干部遗属参保登记：提供本单位退

记、停保登记

休人员平均工资证明、离休干部证、身份证、街道办事处离休遗属无业

证明；④补缴六个月以上的人员需提供工资单（需职工签字确认）或银

行流水。单位缴费未到账停保还需提供完税凭证或银行缴款凭证；⑤机

关事业单位人员参保登记：需提供单位人员编制本

本人有效身份证件或户口本；经办人有效身份证件并注明联系电话；单

位参保业务人员增减变动花名册电子档；以下情形需分别提供：①参保

单位职工退保登

材料明细人员死亡的提供居民死亡医学证明（推断）书、火化证或相关部门出具

记

的证明材料或个人承诺书；②出国人员提供出国（境）证明、公安部门

开具的注销户口证明

提供有效身份证件（有效身份证件包括身份证、居住证、户口簿、护

照、港澳台居民来往内地证、港澳台居民居住证、外国人永久居留证

等，下同）；

灵活就业人员参特殊人群还需提供①港澳台人员参加在职职工医保，需提供港澳居民来

保、停保、退保往内地通行证或港澳台居民居住证、建立劳动关系的证明；②外国人参

登记加在职职工医保，需提供外国人就业证件及居留证件，或外国人永久居

留证；③出国定居，需提供护照或永久居留证；④在职转退休，需提供

退休审批材料；参保人员死亡的提供居民死亡医学证明（推断）书、火

化证或相关部门出具的证明材料或个人承诺书

申办人携带申报材料至当地医疗保障经办大厅、15分钟医保服务圈或通过网上渠道根据提

示提交资料办理；工作人员对材料是否符合办理条件进行审核，若材料符合办理条件即时

办理流程受理，若材料不符合的，一次性告知到位；审核通过的，窗口即时办结并反馈受理结果，

有条件的地区可移交后台受理，一个工作日内通过电子邮箱反馈办理结果。网上申请的一

个工作日内反馈办理结果

经办模式和

窗口即时办结；网上申报一个工作日内办结

办理时限

单位办理：

流程图个人办理：

服务对象基本信息发生变化或存在多条参保信息的职工基本医疗保险参保人员

办理层级设区市、县（市、区）、乡镇（街道）

业务渠道医疗保障经办大厅窗口、乡镇（街道）“15分钟医保服务圈”服务网点、网上办理

职工参保信息姓名、身份证号、性别、民族更改：参保人姓名同音不同字或身份证号码年月日不变的，

变更登记提供本人有效身份证；姓名非同音不同字或身份证的年月日变动的：提供本人有效身份

材料明细证、户口本（户口本中登记曾用名）或公安部门出具的变更资料、单位变更说明；出生日

期变更：在职人员需提供身份证；退休人员需提供原始档案，依据档案退休审批表上出生

日期修改。信息合并：本人有效身份证件

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DB3203/T1037—2023

表2医疗保障经办业务范围及业务规范（续）

本人或代办人携带相关变更材料，至当地医疗保障经办大厅、15分钟医保服务圈或通过网

上渠道根据提示提交资料办理；工作人员对材料是否符合办理条件进行审核，若材料符合

办理流程

办理条件即时受理，若材料不符合的，一次性告知到位；审核通过的，即时办理参保信息

变更登记，并反馈办理结果；网上申请的一个工作日内反馈办理结果

经办模式和

窗口即时办结；网上申报一个工作日内办结

办理时限

单位办理：

流程图个人办理：

服务对象已享受养老退休待遇的人员

办理层级设区市、县（市、区）

业务渠道医疗保障经办大厅窗口、网上办理

本人携带身份证原件及复印件，如代办需携带参保人及代办人身份证原

灵活就业人员退休件及复印件；《徐州市企业职工基本养老保险待遇核定表》原件及复印

审批件

材料明细机关事业单位及不在徐州市审批退休的行业统筹单位需提供退休人员的

《机关事业单位参加养老保险人员待遇领取条件核定表》（事业单位）

职工医保参保单位参保职工退休

（机关公务员）（机关工人）；《企业职工基本养老保险基本养老金核

人员医疗保险审批

退休审批定表》（行统单位）；《企业职工基本养老保险基本养老金核定表》；

本人有效身份证件；单位参保业务人员增减变动花名册电子档

申办人携带申报材料至当地医疗保障经办大厅或通过网上渠道根据提示提交资料办理；工

作人员对材料是否符合办理条件进行审核，若材料符合办理条件即时受理，若材料不符合

办理流程的，一次性告知到位；审核通过的，窗口即时办结并反馈受理结果，有条件的地区可移交

后台受理，一个工作日内通过电子邮箱反馈办理结果。网上申请的一个工作日内反馈办理

结果

经办模式和

一个工作日内办结

办理时限

7

DB3203/T1037—2023

表2医疗保障经办业务范围及业务规范（续）

单位办理：

流程图个人办理：

服务对象发生医疗保险缴费基数变化的单位参保人员

办理层级设区市、县（市、区）

业务渠道医疗保障经办大厅经办窗口、网上办理

单位参保业务承诺书；单位参保业务人员增减变动花名册电子档；单位提供情况说明（差

材料明细

额补退提供）