DB3413/T 0037-2024 精神障碍社区康复服务规范

ICS03.080.99

CCSA20

3413

宿州市地方标准

DB3413/T0037—2024

精神障碍社区康复服务规范

Specificationforcommunity-basedrehabilitationserviceforpeoplewithmental

disorder

2024-08-06发布2024-09-06实施

宿州市市场监督管理局发布

DB3413/T0037—2024

目次

前言...........................................................................II

1范围................................................................................1

2规范性引用文件......................................................................1

3术语和定义..........................................................................1

4基本要求............................................................................1

4.1机构要求........................................................................1

4.2人员............................................................................1

4.3场地及设施设备..................................................................2

5内容及要求..........................................................................2

5.1服务内容........................................................................2

5.2日间康复服务....................................................................2

5.3居家康复服务....................................................................4

5.4特殊情况处置....................................................................5

6服务流程............................................................................5

6.1登记建档........................................................................5

6.2初期评估........................................................................5

6.3康复实施........................................................................5

6.4过程评估........................................................................5

6.5转出............................................................................5

7评价及改进..........................................................................6

附录A（资料性）基本情况登记表..................................................7

附录B（资料性）康复服务协议....................................................9

附录C（资料性）评估相关表格...................................................10

参考文献.......................................................................16

I

DB3413/T0037—2024

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由宿州市民政局提出并归口。

本文件起草单位：宿州市埇桥区爱心老年公寓、宿州市埇桥区养老服务评估中心、宿州市爱心养老

服务有限公司、宿州市爱心职业培训学校、宿州市埇桥区民政局、宿州市埇桥区西关街道办事处、宿州

市埇桥区城东街道办事处、宿州市埇桥区市场监督管理局、安徽省质量和标准化研究院。

本文件主要起草人：赵荃、徐玲、肖明、刘妮娜、孟雪华、解子怡、魏正民、陈丽、周凯、丁一丽、

张东升、闫启龙、张品、刘春、张梦玉、夏珍珍、韩影影、韩影、孟妤虹、刘殿军、王振奇、刘云、赵

恒池。

II

DB3413/T0037—2024

精神障碍社区康复服务规范

1范围

本文件界定了精神障碍社区康复服务的术语和定义，确立了精神障碍社区康复服务的基本要求，并

规定了内容及要求、服务流程、评价及改进。

本文件适用于精神障碍社区康复服务。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

GB50763无障碍设计规范

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

精神障碍mentaldisorder

由各种原因引起的感知、情感和思维等精神活动的紊乱或异常，导致患者明显的心理痛苦或社会适

应等功能损害。

[来源：MZ/T056-2014,3.3]

3.2

社区康复服务community-basedrehabilitationservice

综合运用多学科、多专业的技术和方法，改善和提高精神障碍者生活自理能力、社会适应与参与能

力和就业能力，以促进精神障碍者回归和融入社会为目标的社会服务。

4基本要求

4.1机构要求

4.1.1应遵守行业规范，建立健全服务流程、康复训练、安全应急、档案管理、服务监督等内部管理

制度。

4.1.2应分析面临的安全风险，制定应急预案并定期演练。

4.1.3应具有独立、固定、可满足开展精神障碍社区康复服务功能的场所。

4.2人员

4.2.1应配备社区康复服务人员，包括但不限于精神科医生、护士、养老护理员、社会工作者、心理

咨询师、志愿者。

4.2.2应具有以下资质：

——精神科医生应具有执业医师资格证；

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——护士应具有护士证；

——养老护理员应取得养老护理员相关资格证书；

——社会工作者应持有社会工作者职业资格证书；

——心理咨询师应取得相关资格证书。

4.2.3应掌握精神障碍社区康复相关的法律法规和管理规定、精神障碍社区康复的基本知识和技能、

精神障碍和心理健康的基本知识等，并每年至少接受1次业务培训。新上岗的社区康复服务人员，在上

岗前应接受相关业务的培训或具备相应的工作技能。

4.2.4应对精神障碍者个人信息进行保密。

4.3场地及设施设备

4.3.1应合理设置功能区，功能区类型包括康复活动区、心理咨询室、日间休息室等，根据开展的康

复活动宜设置各类专项活动区域，如舞蹈室、音乐室、阅读室、宣泄解压室等。

4.3.2应配备康复训练设施、辅助器具等；配备必要生活、娱乐所需设施。

4.3.3应安装防坠、防滑、防摔等相关防护设施。无障碍设施应符合GB50763的规定。

5内容及要求

5.1服务内容

5.1.1服务内容包括日间康复服务和居家康复服务。其中：

——日间康复服务每月不少于2次；

——每月提供居家康复服务应不少于1次。宜联系社区专职工作者一同入户，根据精神障碍者实

际需要可联系精神科医生协同入户。

5.1.2每次康复应有精神障碍者监护人在场。

5.1.3每次服务时间宜控制在1小时内。

5.2日间康复服务

5.2.1服药训练

5.2.1.1社区康复服务人员应按照康复计划，通过小组或个别辅导的方式使精神障碍者了解药物治疗

的重要性、全病程治疗的理念、常见的药物不良反应及其应对、预防复发的技巧和向医师求助的方法。

5.2.1.2根据精神障碍者自主服药程度的不同，训练内容应分为5个等级。

a)第一级：药物由社区康复服务人员管理，社区康复服务人员摆好药物后让精神障碍者服药，

每次服药时教授精神障碍者药物的名称、剂量、形状，使精神障碍者认识药物，知道每次服药剂量。

b)第二级：药物由社区康复服务人员管理，社区康复服务人员摆好药物后，精神障碍者按指定

的时间在社区康复服务人员面前服药，使精神障碍者养成按时服药的习惯。

c)第三级：药物由社区康复服务人员管理，精神障碍者在社区康复服务人员帮助下自己摆药，

并按指定的时间在社区康复服务人员面前服药，使精神障碍者学会药物的自我管理。

d)第四级：药物存放在社区康复服务人员指定的个人药柜内，精神障碍者定时取药，无需在社

区康复服务人员面前服药，使精神障碍者学会自主服药。

e)第五级：药物由精神障碍者自行保管在所属储物柜内，自行定时服药，无需社区康复服务人

员督促，使精神障碍者养成药物自我管理的习惯。

5.2.1.3每级训练时间宜为2周，达到目的后可进行下一级训练，如服药过程或精神状态出现问题，

重回上一级进行训练。

2

DB3413/T0037—2024

5.2.2躯体管理训练

5.2.2.1社区康复服务人员应按照康复计划，通过运动的方式开展训练，社区康复服务人员应提前告

知精神障碍者训练时间、地点、注意事项。

5.2.2.2可组织精神障碍者进行慢跑、快走、打太极、跳绳、篮球、羽毛球等运动强度适中的有氧运

动。

5.2.2.3集体运动时应鼓励精神障碍者相互协作，通过增强趣味性吸引精神障碍者积极参与。

5.2.3生活技能训练

社区康复服务人员应按照康复计划，通过对精神障碍者实操培训，开展个人生活技能训练和家庭生

活技能训练。训练内容应包括但不限于：

——洗澡、洗脸、刷牙、漱口、理发、刮胡须、剪指（趾）甲、饭前便后洗手、不随地吐痰等个

人卫生训练；

——洗衣服、整理内务、做饭等简单的家务劳动训练；

——规律上床和起床时间等作息训练；

——见面打招呼等基本礼仪训练；

——求助能力训练；

——钱财的使用和管理训练；

——互联网及智能手机使用训练等；

——履行相应的家庭职责训练，如与家人一起吃饭、聊天、看电视，参与家庭事情的讨论，关心

和支持家人。

5.2.4社交技能训练

社区康复服务人员应按照康复计划，通过理论教学、角色扮演（模拟社交活动、工作面试、与邻居

同事产生矛盾等场景）等方式开展社交技能训练。训练内容包括但不限于：

——如倾听、表达积极的感受、提要求、表达不愉快感受等的基本技能；

——如发起并维持谈话等的会谈技能；

——如拒绝要求、抱怨等的有主见的技能；

——如妥协和协商、不同意他人的观点而不争吵等的处理矛盾的技能；

——如邀请、赴约等的交友约会的技能；

——如面试等的职业技能；

——如看门诊等的维护健康的技能。

5.2.5职业康复训练

社区康复服务人员应按照康复计划，以小组形式学习训练，内容包括但不限于：

——准时上班；

——个人卫生及职业着装；

——正确利用工作休息时间；

——正确接受工作中的表扬与批评；

——听从具体的指令；

——完成工作中的责任感；

——帮助同时及求助于同事的能力；

——遵守工作中的规则、纪律。

3

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5.2.6预防复发训练

社区康复服务人员通过专题讲座、一对一形式开展预防复发训练，训练内容包括但不限于：

——学习认识精神疾病；

——常见精神症状；

——药物治疗的好处及副作用；

——复发的因素；

——复发的先兆表现；

——预防和应对复发的措施。

5.2.7文化娱乐

5.2.7.1社区康复服务人员应按照康复计划，组织精神障碍者参与个体文体娱乐活动或团体文体娱乐

活动。

5.2.7.2社区康复服务人员应提前告知精神障碍者活动时间、活动地点、注意事项。

5.2.7.3活动形式包括但不限于：手工、绘画、书法、音乐、舞蹈、游戏。

5.2.8心理辅导

5.2.8.1社区康复服务人员应和精神障碍者建立平等协作关系，予以情感支持。

5.2.8.2应将心理服务和康复措施贯穿于与精神障碍者接触的每一个环节。

5.2.8.3宜通过支持性治疗、认知行为治疗等方式为精神障碍者提供心理服务。

5.2.9家庭支持

社区康复服务人员应按照康复计划，通过健康讲座、交流互动、联谊会等方式，组织监护人分享照

顾精神障碍者的经验和技巧，服务内容应包括但不限于：

——照顾精神障碍者的经验和技巧；

——提高监护人对复发征兆、药物副作用、自杀伤人先兆等现象的观察能力和处理方法；

——监护人学会掌握情绪自我调整、自我减压的方法。

5.2.10社区宣传

5.2.10.1应对社区助残人员、精神障碍者监护人定期开展精神疾病预防知识培训，举办与精神障碍社

区康复服务相关的法律法规、政策宣讲。

5.2.10.2宜通过与社会团体、企事业单位合作等多种形式，开展公益宣传活动。

5.2.11资源链接

5.2.11.1宜与医疗、心理咨询、法律服务机构建立合作关系，对有需要的精神障碍者提供转介服务。

5.2.11.2宜利用社会资源，如相关部门提供的残疾人就业项目，与爱心企业、医疗机构、大专院校等

合作，为精神障碍者介绍就业项目和就业机会。

5.3居家康复服务

5.3.1应为无法离开家庭、无法在社区康复机构接受康复服务的精神障碍者提供居家康复服务，居家

康复服务以心理疏导、家庭支持、助医服务为主。

5.3.2应通过谈话方式与精神障碍者或其监护人进行有效沟通，了解其近期信息及精神、心理状态，

适时进行干预，应逐步引导精神障碍者走出家庭，参与社区康复机构内的康复训练。

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5.3.3在精神障碍者病情出现反复或加重，监护人无法仅靠自己的力量将其送往医院进行治疗时，社

区康复服务人员应提供联动社区、医院等协助精神障碍者就医，以及为其代买药物的服务。

5.3.4宜在入户时，为有需要的精神障碍者提供助餐、助浴、理发、修脚、打扫卫生等生活帮扶服务。

5.3.5应做好入户服务记录。

5.4特殊情况处置

5.4.1当发现精神障碍者病情变化，社区康复服务人员应与监护人随时沟通信息，必要时转介至精神

卫生专业机构治疗。

5.4.2精神障碍者康复活动中突发紧急情况，社区康复服务人员应通知监护人并做好急救或转诊工作。

5.4.3精神障碍者缺席康复活动时，社区康复服务人员应及时了解情况，采取相应措施。

5.4.4精神障碍者及其监护人可根据自己意愿随时提出中止服务。

6服务流程

6.1登记建档

6.1.1服务对象的接收渠道包括但不限于：

——机构根据街道（社区）提供的辖区内残疾人名单，进行入户探访，筛选适合接收服务的对象；

——由精神卫生专业机构、基层医疗卫生机构转介；

——精神障碍者或其监护人自行前往机构咨询、申请。

6.1.2对于适合接受社区康复的精神障碍者，机构应采集基本信息，填写“基本情况登记表”（见附

录A）。应告知精神障碍者及其监护人社区康复服务的内