DB52/T 1623-2021 老年综合评估规范

ICS11.020

CCSC00

DB52

贵州省地方标准

DB52/T1623—2021

老年综合评估规范

Specificationforcomprehensivegeriatricassessment

2021-08-18发布2021-12-01实施

贵州省市场监督管理局发布

DB52/T1623—2021

目次

前言............................................................................II

1范围..............................................................................1

2规范性引用文件....................................................................1

3术语和定义........................................................................1

44评估...........................................................................2

5评估流程..........................................................................2

6评估指标..........................................................................3

7评估结果..........................................................................4

附录A（资料性）贵州省老年综合评估基本信息表......................................5

附录B（资料性）评估确认书........................................................6

附录C（资料性）贵州省老年综合评估初筛表..........................................7

附录D（资料性）贵州省老年综合评估专业评估量表...................................10

附录E（资料性）老年人综合评估报告...............................................33

I

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前言

本文件按照GB/T1.1-2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》给出的规

则起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别这些专利的责任。

本文件由贵州省贵州医科大学附属医院提出。

本文件由贵州省卫生健康委员会归口。

本文件起草单位：贵州医科大学附属医院、贵州医科大学。

本文件主要起草人：向凝、蔡鹏、马文、李娟、杨春琼、白长会、魏来、杨卉、刘树馨、邓德春、

张艳、罗萍艳、宋珏、余焕春、李佳婧、许逢燕、陈雯雯、谢家芬、吴海慧子、敖诗艳、范亚红、贺瑜、

王银花、陈琳、吴霞、邓秀梅、曾娇、杨涓、罗兴梅、武琪、王妍、蒋明链、朱伟、王兰、陈颖霞。

II

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老年综合评估规范

1范围

本文件规定了对老年人进行老年综合评估的原则、评估资质、评估方法、评估流程、评估指标、评

估结果。

本文件适用于贵州省经上级主管部门认证的各级医疗机构及养老机构对老年人进行老年综合评估。

2规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

老年综合评估comprehensivegeriatricassessment,CGA

采用多学科方法对老年人的躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境状况等进行综合评估，为以

后制定个体化诊治及照护方案提供依据。

3.2

定期评估periodicevaluation

老年人入住各级医疗机构及养老机构，应接受定期评估。主要是评估老年人入住时、治疗后、出院

前等不同时期的躯体情况、功能状态、心理健康和社会环境状态等，通过个案追踪，及时调整治疗和护

理方案，改善服务质量，最大限度地提高老年人的生活质量。

3.3

日常生活活动activityofdailyliving

个体为独立生活而每天应反复进行的、最基本的、具有共同性的神态动作群，即为个人进行的衣、

食、住、行、个人卫生等日常活动的基本动作和技巧。个体为维持生存、适应环境或独立生活而每天应

反复进行的、最基本的、最具有共性的活动。即完成进食、穿（脱）衣、修饰及洗浴、控制大小便、如

厕、床椅转移、行走、上下楼梯等日常活动。

[MZ/T039-2013定义2.3]

1

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3.4

老年综合征geriatricsyndrome

是由多种病理过程或多种诱发因素导致的具有同一临床表现特点的老年病症。常见的老年综合征如

跌倒、营养不良、睡眠障碍、痴呆、谵妄、压疮、衰弱、肌少症、慢性疼痛、抑郁、头晕、二便失禁、

便秘、吞咽困难、多重用药等。

3.5

社会参与socialinvolvement

个体与所处的周围人群和环境的联系和交流状况。

[MZ/T039-2013定义2.6]

44评估

4.1评估原则

4.1.1科学、合理、公平、公正的原则。

4.1.2动态评估原则。对老年人疾病和功能的变化，建立持续与定期评估制度，综合动态评估。

4.1.3保密原则。评估机构对老年人采集的信息和评估结果作为评估对象个人隐私不向社会公布。

4.1.4专业化评估原则。评估员通过评估工具、方法采集信息，对老年人进行综合评估，确定评估结

果。

4.2评估资质

4.2.1评估机构：经上级主管部门认证的各级医疗机构及养老机构。

4.2.2评估员：经过老年综合评估培训合格的初筛评估员和专业评估员。

4.3评估对象

评估对象为贵州省内≥60岁的老年人。

4.4评估形式

初筛评估员根据初筛表进行评估，结合初筛结果，根据需要由专业评估员进行下一步的专业评估，

最后出具评估报告。

5评估流程

5.1流程图

见图1。

2

DB52/T1623—2021

图1老年综合评估规范流程图

5.2流程图说明

5.2.1评估对象确定为贵州省内≥60岁的老年人。

5.2.2评估对象或评估对象的委托人填写《贵州省老年综合评估基本信息表》和《评估确认书》，见

附录A附录B。

5.2.3由初筛评估员使用《贵州省老年综合评估初筛表》对评估对象进行初筛评估，见附录C。

5.2.4若初筛评估结果正常，由初筛评估员出具老年综合评估正常报告。

5.2.5若初筛评估结果异常，由专业评估员根据需要使用《贵州省老年综合评估专业评估量表》对评

估对象进行下一步专业评估，见附录D。

5.2.6由专业评估员根据专业评估结果出具《老年综合评估报告》，见附录E。

6评估指标

6.1初筛评估

按照《贵州省老年综合评估初筛表》进行评估。

3

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6.2专业评估

6.2.1功能评估

日常生活活动能力（改良巴氏量表）、Tinetti平衡和步态分析评估、吞咽障碍评估（洼田饮水试

验）、简易精神状态评价量表（MMSE）、蒙特利尔认知功能评估量表（MoCA)。

6.2.2心理情绪评估

抑郁筛查量表（GDS-15）、焦虑自评量表（SAS）。

6.2.3老年综合征

谵妄评定量表（CAM）、尿失禁问卷简表（ICI-Q-SF）、大便失禁评估量表（Florida评分）、便秘

诊断评估（ROMAIII）、疼痛数字评定量表、面部表情评估表、匹兹堡睡眠质量指数量表（PSQI）、

微型营养评估表（MNA-SF）、压疮评分表（Braden）、衰弱评估量表（FRAIL量表）。

6.2.4社会参与

社会支持评定量表（SSRS）、老年幸福度量表（MUNSH）。

6.2.5意外风险评估

管道滑脱危险因素评估表、Morse跌倒评估量表、误吸/窒息风险评估表、坠床风险评估表、出走风

险评估表、自杀风险因素评估表。

7评估结果

根据初筛结果及专业评估结果，出具评估报告。

4

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AA

附录A

（资料性）

贵州省老年综合评估基本信息表

姓名

性别1男2女□

出生日期□□□□年□□月□□日年龄岁

民族1汉族2少数民族______

文化程度1文盲2小学3初中4高中/技校/中专5大专6本科及以上7不详□

婚姻状况1未婚2已婚3丧偶4离婚5未说明婚姻状况□

联系电话

身份证号□□□□□□□□□□□□□□□□□□

身高(cm)

体重(Kg)

是否吸烟1□否2□是，吸烟年限_______

是否饮酒1□否2□是，饮酒年限_______

目前是否有残疾症1□否2□是，残疾类别:________残疾;残疾等级:_____级

家庭住址贵州省市(县)区街道（乡镇）路／街号楼

目前居住状况1独居2与配偶/伴侣居住3与子女居住4与父母居住5与兄弟姐妹居住6与其他亲

属居住7与非亲属关系的人居住8养老机构9医院□

现入住医院名称医院__________________________科室___________床号________

病案号____________入院日期_____________

现入住养老机构名称养老机构名称______________________入住日期______________

主要诊断

紧急联系人电话

评估日期□□□□年□□月□□日

5

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BB

附录B

（资料性）

评估确认书

确认申明

我确认，“老年人综合评估”中所填写的内容，均是评估员根据我提供的关于本人/评估对象的相

关信息，如实填写的，我对其真实性负责。

特此声明。

被评估者签字或按手印：

日期：年月日

受委托人（或主要联络人）签字或按手印：

日期：年月日

6

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CC

附录C

（资料性）

贵州省老年综合评估初筛表

姓名性别年龄_______________

序号项目评估方式异常进一步处理

日常生活活动患者进行吃、穿、住、行等日常活动较前是改良巴氏量表

1回答：有变化

能力否有变化？（MBI）

患者从事日常活动（看电视、看书、开车）

2视力回答：是专科进一步诊治

时，是否会因视力不佳而受影响？

在患者侧方距耳朵15-30cm处轻声说话，患

3听力听不到说话专科进一步诊治

者是否能听到说话？

①双手举起放于头部后方进一步关节检查，

4上肢功能无法完成

②拿起笔考虑康复

要求患者从椅子起身，尽快往前走3米，再过程中出现问题、无Tinetti平衡和步

5下肢功能转身走回椅子，然后坐下法15秒内完成或跌倒态分析评估

（Timed-upandgotest）

人工唾液或1ml液体让患者口腔润湿，然后

6吞咽功能测试者将手放在患者的喉结处，指示患者30不能完成洼田饮水试验

秒内连续三次吞咽动作，是否能完成？

7请患者记住三个名词，一分钟后再询问无法说出3个名词简易精神状态评价

认知

量表（MMSE）和/或

蒙特利尔认知功能

评估量表（MoCA）

8抑郁a在最近2周，患者是否有下列烦恼：①做事

情无兴趣或无快乐感觉？②情绪低落、感觉任何一项回答：是抑郁筛查量表

压抑或无望？（GDS-15）

9①您认为您是否为一个容易焦虑或紧张的

焦虑a

人？②最近一段时间，是否比平时更感到焦

虑或忐忑不安？③是否有一些特殊情景更容

易使您感到紧张、焦虑？④曾经是否有过突≥两项回答“是”焦虑自评量表

然发生的强烈不适感或心慌、眩晕、感到憋（SAS）

气或呼吸困难等症状？

7

DB52/T1623—2021

①是否存在意识改变表现为急性起病和波动

10谵妄性病程？②是否存在注意力不集中？任何一项回答：是谵妄评定量表

（CAM）

在过去一年中，是否有不自主渗漏尿而弄湿尿失禁问卷简表

11尿失禁回答：是

裤子的情形？（ICI-Q-SF）

患者在过去1月内是否有难以控制的≥1次成Florida大便失禁

12大便失禁回答：是

型大便或≥2次非成型大便？评分

患者在过去6月内，是否有排便次数≤3次/便秘诊断评估

13便秘回答：是

周？（RomaIII）

14过去30天内，是否存在疼痛？完善数字疼痛评估

疼痛b

量表或面部表情评

回答：是

估表

近1个月是否存在睡眠问题？C匹兹堡睡眠质量指

15睡眠回答：是数量表(PSQI)

过去半年内，在没有刻意减肥的情况下，是

16营养否存在：①体重减轻＞5%？②进食减少？任意一项回答：是微型营养评估表

（MNA-SF）

请回答目前您正在服用的药物共有多少种？存在多重用药，建

17用药种类≥5种

议药物重整和管理

请问您目前同时患有几种疾病？存在共病，建议管

18共病评估≥2种

理共病

是否长时间卧床？d压疮评分表

19压疮评估回答：是（Braden）

在非刻意节食情况下是否出现：①体重下降衰弱评估量表

20衰弱评估≥5%？②体力下降？e回答：是（FRAIL）

21社会支持评定是否愿意行此项评估社会支持评定量表

回答：是

（SSRS）评估

22生活满意度是否愿意行此项评估老年幸福度量表

回答：是

（MUNSH）评估

8

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23管道滑脱风险现在患者是否有保留尿管、胃管、引流管或管道滑脱危险因素

中心静脉置管等？回答：是评估表

24跌倒风险现在是否入住医疗机构或养老机构？回答：是Morse跌倒评估量

表

25误吸、窒息风险现在是否入住医疗机构或养老机构？回答：是误吸、窒息风险评

估表

26坠床风险现在是否入住医疗机构或养老机构？回答：是坠床风险评估表

27出走风险现在是否入住医疗机构或养老机构？回答：是出走风险评估表

28自杀风险现在是否入住医疗机构或养老机构？回答：是自杀风险因素评估

表

说明：a.严重痴呆、失语者不适用抑郁和焦虑的自评量表。

b．疼痛评估时思维、表达清晰者可用数字评估，反之可用面部表情评估。

c．睡眠问题包括：易醒、睡眠时间＜6h/d、白天精神差、睡眠打鼾等。

d.“长时间卧床”是指近7天内卧床≥22h/d的天数达到或超过3d。

e.体力下降包括：步速减慢、肌力减退、低体能、疲乏感等。

信息提供者:评估者：日期：审核者:

9

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DD

附录D

（资料性）

贵州省老年综合评估专业评估量表

D.1改良巴氏量表（MBI）

表D.1改良巴氏量表（MBI）

项目评定标准分值

1大便0=失禁或昏迷5=偶尔失禁（每周<1次）

10=能控制

2小便0=失禁或昏迷或需由他人导尿5=偶尔失禁（每24小时<1次，每周>1次）

10=能控制

3修饰0=需帮助5=独立洗脸、梳头、刷牙、剃

4用厕0=依赖别人5=需部分帮助10=自理

5吃饭0=依赖别人5=需部分帮助（夹饭、盛饭、切面包）

10=全面自理

6转移（床←→0=完全依赖别人，不能坐5=需大量帮助（2人）能坐

椅）

10=需少量帮助（1人）或指导15=自理

7活动(步行)0=不能步行5=在轮椅上独立行动

10=需1人帮助步行（体力或语言指导）15=独立步行（可用辅助器）

8穿衣0=依赖5=需一半帮助

10=自理（系、开钮扣、关、开拉锁和

穿鞋）

9上下楼梯0=不能5=需帮助（体力或语言指导）

10=自理

10洗澡0=依赖5=自理

总分

注：以患者日常实际表现作为评价依据，而不以患者可能具有的能力为准。

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评估结果判读：

0-20分=极严重功能障碍(完全依赖)；

25-45分=严重功能障碍(重度依赖)；

50-70分=中度功能缺陷（中度依赖）；

75-95分=轻度功能缺陷（轻度依赖）；

100分=ADL自理(独立)

评估员：日期：

D.2Tinetti量表（Tinettiassessmenttool）

表D.2步态评估量表

以舒适速度，使用辅具________，走三公尺，需________秒

无法施测请打“×”，并请写出由于______________而无法施测

测试项目分值

1.起步

(0)有迟疑，或须尝试多次方能启动

(1)正常启动

2.抬脚高度

a.左脚跨步

(0)脚拖地，或抬高大于1-2英寸

(1)脚完全离地，但不超过1-2英寸

b.右脚跨步

(0)脚拖地，或抬高大于1-2英寸

(1)脚完全离地，但不超过1-2英寸

3.步长

a.左脚跨步

(0)跨步的脚未超过站立的对侧脚

(1)有超过站立的对侧脚

b.右脚跨步

(0)跨步的脚未超过站立的对侧脚

(1)有超过站立的对侧脚

4.步态对称性

(0)两脚步长不等

(1)两脚步长相等

5.步伐连续性

(0)步伐与步伐之间不连续或中断

(1)步伐连续

6.走路路径（行走大约三公尺长）

(0)明显偏移到某一边

(1)轻微/中度偏移或使用步行辅具