DB51/T 2957-2022 集中供养精神残疾军人康复服务规范

ICS03.080.99

CCSA16

DB51

四川省地方标准

DB51/T2957—2022

集中供养精神残疾军人康复服务规范

Standardizationofrehabilitationservicesforsoldierswith

mentaldisabilities

2022-12-27发布2023-02-01实施

四川省市场监督管理局发布

DB51/T2957—2022

目次

前言.................................................................................II

1范围...............................................................................1

2规范性引用文件.....................................................................1

3术语和定义.........................................................................2

4基本要求...........................................................................2

5服务内容、要求与流程...............................................................2

6服务质量评价与改进.................................................................5

附录A（资料性）综合评估服务量表.......................................................6

附录B（资料性）康复档案示例..........................................................11

附录C（资料性）其他示例..............................................................16

参考文献.............................................................................19

I

DB51/T2957—2022

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规

定起草。

本文件由四川省退役军人事务厅提出、归口并解释。

本文件起草单位：四川省第二退役军人医院、四川省退役军人事务厅、四川省人民医院·四川省精

神医学中心、四川养老与老年健康协同创新中心。

本文件主要起草人：邹珊、谢建强、翟永强、杨莉、李慧、潘奎琼、李晓琴、倪红、宋娇平、孙敏、

樊均明、林琳、黄婷、陈锐、吕茜倩。

本文件为首次发布。

II

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集中供养精神残疾军人康复服务规范

1范围

本文件规定了集中供养精神残疾军人康复服务的基本要求、服务内容、服务要求与流程、服务质

量评价及改进等内容。

本文件适用于四川省行政区域内为精神残疾军人提供集中供养服务的机构。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文

件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用

于本文件。

GB3096声环境质量标准

GB/T18883室内空气质量标准

GB50033建筑采光设计标准

GB50763无障碍设计规范

GB51058精神专科医院建筑设计规范

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

3.1

精神残疾军人mentallydisabledsoldiers

患有各类精神障碍持续一年以上未痊愈，存在认知、情感和行为障碍，影响日常生活和活动参与的

退役军人和在服役期间患严重慢性精神病的军人。

3.2

精神残疾军人集中供养服务mentallydisabledsoldierscentralizedsupportservice

为需要长年医疗或者独身一人不便分散安置，国家供养终身的精神残疾军人所提供的包括健康检

查、疾病诊断、治疗和护理、康复训练、健康指导、生活照料等的医疗服务和生活保障服务。

3.3

精神障碍mentaldisorders

由于各种生物、心理和社会环境因素影响，大脑机能活动发生紊乱（大脑对外界客观事物的反应偏

离正常），导致认知、情感、意志和行为等精神活动出现不同程度障碍的总称。

3.4

精神康复服务mentalhealthservices

采用科学方法，消除或减轻慢性精神病患者身心、社会功能障碍，促使慢性精神病患者生理、智

力、精神能力提升和社会功能逐步恢复的活动。

4基本要求

4.1服务机构

1

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4.1.1应依法进行登记注册，取得相应的服务资质。

4.1.2宜建立健全相应的管理制度、服务制度和公共卫生应急预案及其他应急预案。确立服务提供内

容、服务流程和操作规范。

4.1.3应配置与服务对象的需求、服务项目、服务范围相适应的工作人员。

4.1.4应具备必要的精神障碍治疗和康复设施条件，宜设置住院治疗区、康复活动区、职业康复区、

心理咨询室、阅读室、户外活动区、日间休息室等功能区，并可根据开展康复活动的不同需求设置各类

专项活动区域。

4.1.5服务场所建设的建筑设计应满足GB51058的相关规定。室内空气质量、环境噪声、采光应分别

符合GB/T18883、GB3096、GB50033中的有关要求。

4.1.6应设置满足服务所需的设施设备，无障碍设施的设计应符合GB50763的相关要求。

4.1.7应当具备开展日常工作和服务所必需的办公室、值班室、厨房、餐厅、储藏室、活动室等辅助

用房。

4.2服务人员

4.2.1服务人员配置包括但不限于：

a)行政管理人员；

b)医护人员；

c)护理员；

d)康复治疗师；

e)心理咨询师；

f)社会工作者；

g)餐饮工作人员等。

4.2.2医护人员、康复治疗师、心理咨询师、社会工作者应具备相应的理论基础和实践能力，持有相

关部门颁发的资格证书。

4.2.3应严格遵守医疗机构相关的法律法规、医疗护理核心制度、信息保密制度等。严格执行服务机

构提出的相关规定，明确服务提供内容、掌握服务流程及操作规范。

4.2.4应按照规章制度协助精神残疾军人开展心理康复活动。

4.2.5应协助精神残疾军人办理精神残疾证明，根据精神疾病致残程度完成残疾等级调整。

4.2.6应根据国家政策提供善后工作，协助家属申请相关政策补助并提供殡葬支持服务。

5服务内容、要求与流程

5.1综合评估服务

5.1.1服务内容与要求

5.1.1.1应对精神残疾军人开展综合评估服务，包括但不限于：

a)生理层面评估，包括一般情况、生命体征、既往病史及辅助检查结果；

b)心理层面评估，包括对患者的自杀风险、冲动或暴力行为风险等；

c)社会功能层面评估，包括患者的生活技能、学习技能、工作能力等；

d)疗效评估，包括药物治疗效果、物理治疗效果、心理治疗效果和社会功能康复效果等。

5.1.1.2应将评估结果录入服务档案，进行数据的分析与管理。

5.1.1.3开展综合评估服务应选择安静、安全、舒适、无其他患者及家属的评估环境。

2

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5.1.2服务流程

5.1.2.1资料收集

a)应对患者生理层面进行资料收集，包括既往病史、检查结果等。

b)应对患者精神层面进行资料收集，根据相应的评估量表了解患者的心理、精神状况。

c)应对患者社会功能层面进行资料收集，包括生活技能、学习技能、工作能力等。

d)对病房及社会功能康复病区患者还应进行康复情况的资料收集。

5.1.2.2综合评估

医务人员应根据综合服务评估量表的评估内容对患者的基本日常生活活动能力、社会参与功

能、风险因素等状况进行评估。综合评估服务评估量表参见附录A。

5.1.2.3分析与总结

应根据对患者相关资料的分析，结合评估结果综合研判患者的病情等级，制定相应的治疗和康复

方案。

5.2心理咨询服务

5.2.1服务内容与要求

5.2.1.1心理咨询服务应包含环境适应、情绪疏导、压力释放、心理支持、危机干预、情绪调节等内容。

5.2.1.2可通过摄入性谈话、心理测验、调查等方式，了解患者的客观背景资料、身体健康状况、心理

状况等方面信息，以便确定后续的治疗方案。

5.2.1.3心理咨询服务应当由取得心理咨询师、心理治疗师资质的服务人员承担。

5.2.1.4应当配备心理或精神支持服务必要的环境、设施与设备。

5.2.1.5可根据患者的意愿选择个体心理治疗或其他形式的团体心理治疗。

5.2.1.6可结合春节、八一建军节等重要时间节点以团体文化建设的方式开展团体心理治疗，体现对军

人的尊崇，提升其自豪感。

5.2.2服务流程

5.2.2.1评估：通过摄入性谈话、心理测验、调查等方式收集患者情况并签订咨询协议。

5.2.2.2计划：对患者的当期状况进行归纳分析，根据心理与行为问题的关键点确定咨询方式及目标。

5.2.2.3实施：执行计划中的咨询方案，详细记录实施过程，作为下一阶段的依据。

5.2.2.4评价：根据心理咨询效果，评价是否达到咨询目标，进行总结分析，确定下一阶段咨询方案及

目标。

5.3精神康复服务

5.3.1服务内容与要求

5.3.1.1康复档案建立

5.3.1.1.1应建立康复档案，一人一档，妥善保管。

5.3.1.1.2康复档案应包括精神康复治疗中的家属沟通、康复治疗、效果评价等内容。康复档案示例

参见附录B。

5.3.1.2药物维持治疗

3

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5.3.1.2.1医护人员应对维持用药患者的药量进行管控，不应让其随意更改及突然停药，并出具《精

神科药物治疗告知书》，《精神科药物治疗告知书》示例参见附录C。当病情有变化时，医护人员应及

时更改治疗方案。

5.3.1.2.2对于维持用药的时间，可根据患者病情而定。

5.3.1.2.3若患者出现用药不良反应，医生应及时调整药物，降低患者的不良反应，并耐心说服其坚

持用药。

5.3.1.3躯体管理训练

5.3.1.3.1应当采取针对性措施，对于精神障碍患者常见体重增加、合并慢性病等特点，有针对性的

制定体重管理、运动饮食管理等个体化方案提高患者躯体健康水平。

5.3.1.3.2可组织患者进行做操、慢跑、快走、打太极拳、跳绳、篮球、羽毛球、乒乓球等运动。根

据精神残疾退役军人特点，可以组织患者列队出操，站军姿，齐唱军歌等。

5.3.1.3.3集体运动时鼓励协作，通过趣味性吸引患者积极参与。

5.3.1.3.4运动强度适宜，保证运动时间，培养患者养成自觉运动习惯。

5.3.1.4社会功能康复训练

5.3.1.4.1生活行为的技能培训：

a)帮助患者逐渐恢复自理生活的技能，恢复社会适应能力；

b)着重对个人卫生、饮食、衣着和言行等进行督促与引导；

c)重点对精神衰退、生活自理能力减退、生活技能恢复较差的患者进行训练。对训练热情不高不

合作的患者,要采用鼓励、诱导等办法(给予代币等)引导患者。

5.3.1.4.2学习行为的技能训练：

a)根据病情、文化程度、知识水平、接受能力的不同，向患者宣传时事政治、卫生常识、文化知

识、科技知识、健康常识等；

b)根据特长及爱好，可教授简单的绘画、书法、小制作、写作、唱歌、器乐等科目；

c)循循善诱，坚持诱导及言传身教，不宜追求速度，进度，避免造成患者过分紧张。

5.3.1.4.3就业行为的技能训练：

a)根据患者发病前的工作性质、工作经历或患者的个人特长及兴趣，提供与现实生活有密切联系

的活动内容，如超市管理工作、绿化保洁服务工作、农疗、十字绣、咖啡师、甜点制作等；

b)积极鼓励患者主动参与和投入各种训练项目，帮助患者在训练活动中加强与他人的良好合作关

系。

5.3.1.4.4延伸康复服务：根据康复档案中记录的病情情况，组织病情稳定期的患者回家探亲或邀请

患者家属来院共叙亲情，为患者的康复提供良好的社会心理支持。

5.3.2服务流程

精神康复服务的流程包括：

a)制定诊疗方案：入院后对患者进行病情评估，制定个体化诊疗方案；

b)入组评估：根据医生建议、患者兴趣爱好及个人能力为患者进行社会功能康复分组；

c)确定康复目标：根据患者病情及个人能力制定个体化康复目标；

d)制定康复方案：根据患者病情及个人能力制定个性化康复方案；

e)实施康复治疗、康复训练：包括药物维持治疗、生活及心理护理、社会功能康复训练，并做好

康复记录；

4

DB51/T2957—2022

f)疗效评估：对患者躯体、心理及社会功能恢复情况进行评估，并密切关注患者病情变化，及时

调整康复计划。

6服务质量评价与改进

6.1服务评价

6.1.1应成立质量评价小组，建立质量管理体系，建立精神残疾军人康复质量控制指标，定期或不定

期开展质量评价活动。

6.1.2应定期组织开展服务满意度测评活动（残疾军人和家属可采用不同的调查表），满意度调查表

示例参加附录C2，形成满意度评价报告。

6.1.3应通过各种渠道收集投诉和意见建议，接受社会监督，必要时可委托第三方评价机构进行服务

质量的测评。

6.2服务改进

6.2.1宜根据质量评价结果、满意度测评及合理投诉与意见建议所反映出的问题，分析原因，及时采

取措施，落实持续改进，不断提高服务满意度。

6.2.2将康复质量指标纳入医院信息管理，以便抓取质量指标，应用PDCA循环对质量形成闭环管理。

5

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附录A

（资料性）

综合评估服务量表

综合评估服务量表见表A.1-表A5。

表A.1基本日常生活活动能力评估量表(Barthel指数)

序号项目填表说明评分得分

0=完全失控

5=偶尔失控（每周<1次），或需要他人提

1大便控制(排便)指1周内情况偶尔=1周1次

示

10=可控制大便

0=完全失控，或留置导尿管

指24h～48h情况

小便控制5=偶尔失控（每天<1次，每周>1次），或

2“偶尔”指<1次/天，插尿管的患者能独

（排尿）需要他人提示

立完成尿管的放开与关闭也给10分

10=可控制小便

修饰：（指洗脸、

指24h～48h情况，由看护者提供工具0=需他人帮助

3刷牙、梳头、刮脸

也给5分：如挤好牙膏，准备好水等5=可自己独立完成

等）

如厕：（包括去厕0=需极大帮助或完全依赖他人

所、解开衣裤、擦应能独立完成如厕的全过程。5分指能5=需部分帮助（需他人搀扶去厕所、需他

4

净、整理衣裤、做部分事情人帮忙冲水或整理衣裤等）

冲水）10=可独立完成

0=需极大帮助或完全依赖他人，或有留置

进食：(指用餐具营养管

患者应能独立完成进食全过程，食物

将食物由容器送到5=需部分帮助（进食需要一定帮助，如协

5可由其他人做或端来，5分指别人加好菜

口中、咀嚼、吞咽助把持餐具、夹菜、盛饭）

后患者自己吃

等过程)10=可独立进食（在合理的时间内独立进食

准备好的食物）

0=完全依赖他人，不能坐

指从床到椅子然后回来，0分=坐不稳，5=需极大帮助(2人)、能坐（较大程度上

移位需两个人搀扶依赖他人搀扶和帮助）

6

（床椅转移）5分=1个强壮的人/熟练的人/2个人帮10=需部分帮助(