DB22/T 2745-2017 朝医病历书写基本规范

ICS11.020

C05

DB22

吉林省地方标准

DB22/T2745—2017

朝医病历书写基本规范

Thebasicspecificationoftraditionalkoreanmedicinemedicalrecords

2017-12-04发布2018-01-30实施

吉林省质量技术监督局发布

DB22/T2745—2017

前言

本标准按照GB/T1.1-2009给出的规则起草。

本标准由吉林省中医药管理局提出并归口。

本标准起草单位：延边中医医院延吉市中医医院、延边朝医医院、延边大学附属医院。

本标准主要起草人：徐玉刚、王晓欧、韩国栋、崔美玉、金贤国、崔雪玉、朱哲、金丹、李向、崔

东麟、金香淑。

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朝医病历书写基本规范

1范围

本标准规定了朝医病历书写的基本要求、门（急）诊病历、住院病历、病历打印和其他要求。

本标准适用于朝医医师在临床诊疗时，按照规定的格式和书写要求记录患者的病情。

2术语与定义

下列术语和定义适用于本文件。

2.1

病历medicalrecords

医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊

病历和住院病历。

2.2

朝医病历traditionalkoreanmedicineofmedicalrecords

朝医人员在医疗活动过程中，在朝医辨象病证理论的指导下，形成的文字、符号、图表、影像、切

片等资料的总和。

2.3

四象人fourxiangperson

根据人体阴阳的多少，将人分为四种类型，太阳人、少阳人、太阴人、少阴人。见附录A。

3基本要求

3.1内容

应客观、真实、准确、及时、完整、规范、突出朝医理论。

3.2笔墨

3.2.1应使用蓝黑墨水、碳素墨水。

3.2.2需复写的病历资料可使用蓝或黑色油水的中性笔。

3.2.3计算机打印的病历应符合病历保存的要求。

3.3语种

病历书写应使用中文，朝文和其他相关文字。

3.4用语

3.4.1病历书写应规范使用医学术语及朝医术语。

3.4.2文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。

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3.5修改

3.5.1病历书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，

修改人签名。不应采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

3.5.2上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。

3.6签名

3.6.1病历应按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。

3.6.2实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并

签名。

3.6.3进修医务人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。

3.7日期和时间

病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

3.8诊断

3.8.1病历书写中涉及的诊断，包括朝医诊断和西医诊断。

3.8.2朝医诊断包括疾病诊断、辨象诊断和证候诊断。

3.8.3朝医治疗应遵循辨象辨证论治的原则。

3.9同意书

需要取得患者书面同意，方可进行的医疗活动，除以下情况外应由患者本人签署知情同意书：

a)患者不具备完全民事行为能力时，应由其法定代理人签字。

b)患者因病无法签字时，应由其授权的人员签字。

c)为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或授权的

负责人签字。

d)因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属

签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的

法定代理人或关系人签署同意书。

4门（急）诊病历

4.1内容

包括门（急）诊病历首页（门（急）诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检

查资料等。

4.2首页

4.2.1门（急）诊病历首页内容应包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作

单位、住址、联系方式、药物过敏史等项目。

4.2.2门诊手册封面内容应包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、联系方式、药物过敏史等

项目。

4.3病历记录

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分为初诊病历记录和复诊病历记录。门诊病历格式参见附录B。

4.3.1初诊病历记录

应包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，家族史和易感证，朝医四诊及辨象，阳性体征、

必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。朝医辨象要点参见附录A。

4.3.2复诊病历记录

应当包括就诊时间、科别、朝医四诊及辨象，必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意

见和医师签名等。

4.3.3急诊病历就诊时间

应具体到分钟。

4.4记录时间

应由接诊医师在患者就诊时及时完成。

4.5急诊留观记录

4.5.1重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向。

4.5.2实施朝医治疗的，应记录朝医四诊及辨象要点、辨象辨证施治情况。

4.5.3抢救危重患者时，应书写抢救记录。门（急）诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记

录书写内容及要求执行。

5住院病历

5.1内容

住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情

同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病危（重）通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学

影像检查资料、病理资料等。

5.2入院记录

患者入院后，由经治医师通过望、闻、问、切及查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳

分析书写而成的记录。入院记录格式参见附录C。

5.2.1分类及完成时限

5.2.1.1分为入院记录、再次或多次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。

5.2.1.2入院记录、再次或多次入院记录应于患者入院后24小时内完成；24小时内入出院记录应于

患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应于患者死亡后24小时内完成。

5.2.2入院记录

5.2.2.1患者一般情况

包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻状况、出生地、职业、入院时间、记录时间、发病节气、病史

陈述者。

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5.2.2.2主诉

促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。

5.2.2.3现病史

5.2.2.3.1发病情况

记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因。

5.2.2.3.2主要症状特点及其发展变化情况

按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展

情况。

5.2.2.3.3伴随症状

记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。

5.2.2.3.4发病以来诊治经过及结果

记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊

断和手术名称需加引号（“”）以示区别。

5.2.2.3.5一般情况

结合十问简要记录患者发病后的寒热、饮食、睡眠、情志、二便、体重等情况。

5.2.2.3.6其他疾病

可在现病史后另起一段予以记录。

5.2.2.4既往史

患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术

外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。

5.2.2.5个人史

记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、

粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。

5.2.2.6婚育史、月经史

婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。女性患者记录经带胎产史，初潮年龄、行经期

天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。

5.2.2.7家族史

父母、兄弟、姐妹健康状况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。

5.2.2.8辨象辨病辨证分析

5.2.2.8.1根据主诉、病史及辨象要点，进行综合分析，确定患者的象属。

5.2.2.8.2望、闻、切诊应当记录神色、形态、语声、气息、舌象、脉象等，以确定证候。

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5.2.2.9体格检查

应按照系统循序进行书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况皮肤、粘膜，全身浅表淋

巴结，头部及其器官，颈部，胸部（胸廓、肺部、心脏、血管），腹部（肝、脾等），直肠肛门，外生

殖器，脊柱，四肢，神经系统等。

5.2.2.10专科情况

应根据专科需要记录专科特殊情况。

5.2.2.11辅助检查

入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在

其他医疗机构所作检查，应写明该机构名称及检查号。

5.2.2.12初步诊断

经治医师根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次分明。对

待查病例应列出可能性较大的诊断。

5.2.2.13书写入院记录签名

由书写入院记录的医师签名。

5.2.3再次或多次入院记录

患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容基本同入院记录。主诉

是记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院

诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

5.2.4患者24小时内入出院记录

患者入院不足24小时出院的，可以书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职

业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，

医师签名等。

5.2.5患者入院24小时内入院死亡记录

患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、

职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊

断，医师签名等。

5.3病程记录

5.3.1首次病程记录

患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。首次病

程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)、诊疗计划等。

5.3.1.1病例特点

突出朝医辨象要点，应在对病史、四诊情况、辨象要点、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳

和整理后写出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。

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5.3.1.2拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断)

根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊

治措施进行分析。诊断依据包括朝医辨象辨证依据与西医诊断依据，鉴别诊断包括朝医鉴别诊断与西医

鉴别诊断。

5.3.1.3诊疗计划

提出具体的检查、朝西医治疗措施及朝医调护等。

5.3.2日常病程记录

5.3.2.1对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。

5.3.2.2由经治医师书写，也可由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。

5.3.2.3书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。

5.3.2.4对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟。

对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。

5.3.2.5日常病程记录应反映四诊情况及治法、方药变化及其变化依据等。

5.3.3上级医师查房记录

5.3.3.1上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见

等的记录。

5.3.3.2主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术

职务、补充的病史和体征、理法方药分析、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查

房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊

疗意见等。

5.3.3.3科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格医师查房的记录，内容包括查房医师的

姓名、专业技术职务、对病情和理法方药的分析及诊疗意见等。

5.3.4疑难病例讨论记录

5.3.4.1由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困

难或疗效不确切病例讨论的记录。

5.3.4.2内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、具体讨论意见及主持人小结意

见等。

5.3.5交（接）班记录

5.3.5.1患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结

的记录。

5.3.5.2交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完

成。

5.3.5.3交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入

院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项或接班诊疗计划、医师签名等。

5.3.6转科记录

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5.3.6.1患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师

分别书写的记录。

5.3.6.2包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况

除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

5.3.6.3转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、

主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或转入诊疗计划、

医师签名等。

5.3.7阶段小结

5.3.7.1患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。

5.3.7.2阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院

诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。

5.3.7.3交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

5.3.8抢救记录

5.3.8.1患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。

5.3.8.2因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，

并加以注明。

5.3.8.3内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。

5.3.8.4记录抢救时间应当具体到分钟。

5.3.9有创诊疗操作记录

5.3.9.1在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。

5.3.9.2应在操作完成后