DB37/T 4559-2022 长期护理保险定点护理服务机构护理服务与管理评价规范

ICS03.080

CCSA10

37

山东省地方标准

DB37/T4559—2022

长期护理保险定点护理服务机构护理服务

与管理评价规范

Specificationforevaluationofnursingserviceandmanagementinlong-termcare

insurancedesignatednursingserviceinstitutions

2022-11-15发布2022-12-15实施

山东省市场监督管理局发布

DB37/T4559—2022

目次

前言.................................................................................II

1范围...............................................................................1

2规范性引用文件.....................................................................1

3术语和定义.........................................................................1

4基本要求...........................................................................1

5评价主体与评价对象.................................................................1

6评价指标...........................................................................1

7评价流程...........................................................................3

7.1评价准备.......................................................................3

7.2自评...........................................................................3

7.3复评...........................................................................3

7.4结果反馈.......................................................................3

8评价方法...........................................................................3

8.1评价说明.......................................................................3

8.2评价分数计算...................................................................3

8.3等级划分.......................................................................4

附录A（资料性）机构护理评价指标.....................................................5

附录B（资料性）居家护理评价指标....................................................10

附录C（资料性）加分项目指标........................................................15

参考文献.............................................................................16

I

DB37/T4559—2022

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由山东省医疗保障局提出、归口并组织实施。

II

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长期护理保险定点护理服务机构护理服务与管理评价规范

1范围

本文件规定了长期护理保险定点护理服务机构（以下简称“定点护理机构”）护理服务与管理评价

的基本要求、评价主体与评价对象、评价指标、评价流程、评价方法等。

本文件适用于医疗保障经办机构（以下简称“医保经办机构”）开展定点护理机构护理服务与管理

评价工作。

2规范性引用文件

本文件没有规范性引用文件。

3术语和定义

本文件没有需要界定的术语和定义。

4基本要求

4.1定点护理机构护理服务与管理评价应遵循客观、公正、科学的原则。

4.2定点护理机构护理服务与管理评价每年至少开展1次。

5评价主体与评价对象

5.1评价主体为各级医保经办机构。

5.2评价对象为提供机构护理或居家护理的定点护理机构。

6评价指标

6.1评价指标包括基本项目和加分项目，其中基本项目按服务方式的不同，分为机构护理评价指标（参

见附录A）和居家护理评价指标（参见附录B），加分项目指标参见附录C。

6.2机构护理评价指标主要包括以下指标：

——机构设置；

——服务环境：

场所环境；

床单位环境。

——服务人员：

人员配备；

资质能力；

仪容仪表；

1

DB37/T4559—2022

人员培训。

——服务过程：

协议签订；

需求及风险评估；

服务计划编制；

服务提供。

——服务管理：

制度建设；

信息化建设；

药品和医用耗材管理；

安全管理；

档案管理；

信息公开。

——服务满意度：

服务满意率；

服务投诉率；

投诉处理率。

6.3居家护理评价指标主要包括以下指标：

——机构设置；

——服务人员：

人员配备；

资质能力；

仪容仪表；

人员培训。

——服务过程：

协议签订；

需求及风险评估；

服务计划编制；

服务提供。

——服务管理：

制度建设；

信息化建设；

医用耗材管理；

安全管理；

档案管理；

信息公开。

——服务满意度：

服务满意率；

服务投诉率；

投诉处理率。

6.4加分项目指标主要包括：

2

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——奖励表彰；

——媒体报道。

7评价流程

7.1评价准备

7.1.1评价主体应按照第6章的要求，对机构护理、居家护理的评价指标分别确定具体得分要求，明

确评价人员及分工、评价日程安排、评价管理及控制措施等。

7.1.2评价主体应在评价前向评价对象发出评价通知，评价对象按要求向评价主体提交评价材料。

7.2自评

评价对象根据评价主体确定的评价指标及具体得分要求，进行自我评价，形成自评报告，在规定时

间内提交给评价主体。

7.3复评

在评价对象自评的基础上，评价主体可自行组织或委托第三方机构开展复评，评价工作宜按照以下

流程进行：

a)召开座谈会，听取评价对象汇报；

b)实地查看；

c)查阅原始档案资料、工作记录、统计报表、服务协议等相关证明材料；

d)评价打分；

e)编制评价报告，评价报告宜明确以下内容：

评价目的；

评价时间；

评价人员的基本情况；

评价指标和方法；

评价指标分析及得分情况；

评价人员的指导意见及建议；

评价结果等。

7.4结果反馈

评价主体应将最终评价结果向评价对象反馈。

8评价方法

8.1评价说明

8.1.1基本项目评价指标满分500分，加分项目评价指标满分50分，总分550分。

8.1.2定点护理机构按照服务方式，分别参与机构护理评价、居家护理评价。同时提供机构护理、居

家护理的定点护理机构，同时参与机构护理评价、居家护理评价。

8.2评价分数计算

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8.2.1基本项目评价指标得分按公式（1）进行计算：

A=𝐴1×𝑅1+𝐴2×𝑅2·································································(1)

式中：

A——基本项目评价指标得分；

A1——机构护理基本项目指标评价得分；

R1——机构护理评分所占总分的比重；

A2——居家护理基本项目指标评价得分；

R2——居家护理评分所占总分的比重。

注：R1、R2可由评价主体根据实际情况确定。

8.2.2最终评价得分按公式（2）进行计算：

S=A+B············································································(2)

式中：

S——最终评价得分；

A——基本项目评价指标得分；

B——加分项目评价指标得分。

8.3等级划分

8.3.1依据最终评价得分，450分以上的定点护理机构可评为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ级，300分以下的定点护理机

构不定级。其中：

——Ⅰ级：450分及以上；

——Ⅱ级：400分（含）～450分；

——Ⅲ级：300分（含）～400分。

8.3.2定点护理机构有以下行为或现象的，不予评价定级，已参评并定级的取消其级别：

——未按照规定核验长期护理保险待遇凭证的；

——发现冒用或使用伪造、变造、失效的长期护理保险待遇凭证，仍为其提供服务，进行长期护

理保险费用结算的；

——违反长期护理保险政策规定，将长期护理保险资金支付范围以外的服务费用，进行长期护理

保险费用结算的；

——伪造病历、资料等或虚构服务的，骗取长期护理保险待遇的；

——歧视、侮辱、虐待或遗弃服务对象的；

——私自安装、连接长期护理保险信息系统的；

——其他严重违反法律法规及长期护理保险政策规定等情形造成恶劣社会影响的。

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附录A

（资料性）

机构护理评价指标

表A.1规定了机构护理的评价指标。

表A.1机构护理评价指标

一级指标二级指标分值评价内容得分要求评分方式

有以下情形的，应给予相应扣分：

机构设置——未设置长期护理保险管理部门

--10分机构内设置长期护理保险管理部门，并设置独立的护理区域。实地查看。

（10分）的；

——未设置独立的护理区域的。

1）通风条件整体良好，无憋闷感，局部空

间有轻微异味，给予相应扣分。

场所环境25分服务场所通风良好，干净整洁，空气清新无异味。实地查看。

服务环境2）通风条件不佳，有憋闷感，存在较大异

（45分）味，不得分。

床单位环

20分服务对象床单位干净整洁，物品摆放整齐有序。不符合要求的，给予相应扣分。实地查看。

境

查阅机构人员

指定长期护理保险工作负责人，配备专（兼）职管理人员以及满足定点护理机构服配置情况及人

人员配备15分不符合要求的，给予相应扣分。

务协议要求的医师、护师（士）、康复师（士）、护理员等服务人员。员劳动合同

服务人员

（劳务协议）。

（45分）

医师、护师（士）、康复师（士）等应按有关法律法规规定具备相关从业资格或持查阅服务人员

资质能力10分不符合要求的，给予相应扣分。

有效的职业资格证书，护理员等应经过专业培训并取得培训合格证书。资质证书。

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表A.1机构护理评价指标（续）

一级指标二级指标分值评价内容得分要求评分方式

有以下情形的，应给予相应扣分：

仪容仪表5分提供服务时统一着装，佩戴工牌；语言文明、清晰。——未统一着装、佩戴工牌的；实地查看。

——语言不得体的。

服务人员

查阅培训计

（45分）1）有一项培训未按要求开展的，给予相应

划、培训记录、

人员培训15分每年至少开展1次对管理人员的培训，每年至少开展2次对服务人员的业务培训。扣分。

培训总结等信

2）全部未按要求开展的，不得分。

息。

与服务对象或其代理人签订护理服务协议，协议内容应包括但不限于定点护理机构

和服务对象的名称/姓名、地址/住所、联系方式；开展护理服务的地点、方式和期1）未签订协议的，不得分。

协议签订10分查阅协议。

限；服务内容及收费标准；双方权利和义务；对服务提供过程中突发紧急状况的处2）协议内容不符合要求的，给予相应扣分。

理约定；违约责任；协议的终止、变更、续订和解除的条件；约定的其他事项。

1）未进行评估并形成评估报告的，不得分。

需求及风对服务对象的护理需求及服务风险进行评估，并形成评估报告。评估内容包括但不查阅评估记录

服务过程45分2）评估内容不全面、不完整的，给予相应

险评估限于身体状况、危险因素、服务对象其他需求。及评估报告。

（200分）扣分。

1）未制定服务计划的，不得分。

根据服务对象的服务需求和评估结果确定服务项目和内容，制定服务计划，计划内2）为服务对象制定不合理的服务计划，诱

服务计划查阅服务计

45分容包括服务内容、服务方式；服务时间、服务频次；服务人员配置；风险防范措施；导服务对象选择的，不得分；

编制划。

特殊情况处理；其他注意事项等。3）服务计划内容不全面、不完整的，给予

相应扣分。

6

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表A.1机构护理评价指标（续）

一级指标二级指标分值评价内容得分要求评分方式

1）未提供政策宣传及咨询服务的，不得分。

实地查看、查

2）未设置宣传栏或印发宣传彩页或宣传手

应通过设置宣传栏、印发宣传彩页或宣传手册等方式，对长期护理保险政策进行正阅宣传材料及

10分册的，给予相应扣分。

确、规范宣传，并提供咨询服务。咨询服务记录

3）政策宣传不准确、不规范的，给予相应

等。

扣分

未按照服务计划提供服务的，给予相应扣实地查看、查