DB45/T 2168-2020 儿童福利机构入院儿童基础评估规范

ICS03.080

A1212A

DB45

广西壮族自治区地方标准

DBDB2168—202045/T

儿童福利机构入院儿童基础评估规范儿童福利机构入院儿童基础评估规范

SpecificationforbasicbasicforSpecificationhospitaliforassessmentchildinchildrenzed

welfareinstitutionsinstitutionswelfare

2020-10-29发布2020-11-30实施

广西壮族自治区市场监督管理局发布

DB45/T2168—20202168—2020DB45/T

目目次

前II...............................................................................言

11..............................................................................范围

21....................................................................规范性引用文件

31........................................................................术语和定义

41..........................................................................评估团队

51....................................................................评估流程及要求

62..........................................................................评估内容

72......................................................................评估档案管理

附录A（资料性）入院儿童基础评估记录表3................................................

I

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前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定1.1—2020《标准化工作导则本文件按照GB/T

起草。

本文件由广西壮族自治区民政厅提出并归口和宣贯。

本文件起草单位：南宁市民政局、南宁市社会福利院。

本文件主要起草人：赵廷和、李志彬、黄焱、江宁、黄艳、何文、张鹏、苏芸、许文水、赵秀梅、

黄燕兰、岑嵘、陈峰、关虔、张红梅、程莉。

III

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儿童福利机构入院儿童基础评估规范儿童福利机构入院儿童基础评估规范

11范围

本文件规定了儿童福利机构入院儿童基础评估术语和定义、评估团队、评估流程及要求、评估内容、

评估档案管理。

本文件适用于广西境内儿童福利机构入院儿童的基础评估工作，已经入院，并有新安置需求的儿童

基础评估工作可参照执行。

22规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

MZ010儿童福利机构基本规范儿童福利机构基本规范010MZ

33术语和定义

MZ010界定的以及下列术语和定义适用于本文件。010界定的以及下列术语和定义适用于本文件。MZ

3.13.1

入院儿童c入院儿童admittedhildren

儿童福利机构刚收留抚养的，未满18周岁的儿童：包括无法查明父母或者其他监护人的；父母死亡

且没有其他依法具有监护资格的人的；父母没有监护能力且没有其他依法具有监护资格的人的；经人民

法院指定由民政部门担任监护人的；法律规定其他应当由民政部门担任监护人的。

3.23.2

基础评估basicassessmentassessmentbasic基础评估

对儿童福利机构刚收留抚养的入院儿童进行的综合基本评估，主要包括：身体健康状况、运动功能

状况、教育需求状况、心理和社会发展水平状况方面的评估。

44评估团队

儿童福利机构应成立入院儿童基础评估团队，组员至少4人并具有相应专业资质，应包括医疗、康

复、教育、社工等专业。

55评估流程及要求

5.15.1评估流程

具体如下：

a)儿童入院后在儿科进行观察，医生医疗评估并出具评估陈述；

1

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b)观察结束后康复、教育、社工分别对儿童进行评估并出具评估陈述；

c)社工组织评估团队召开儿童安置需求评估会议并形成综合评估陈述，得出安置决议，完善《儿

童安置需求评估记录表》（参见表A.1）并由评估员签字后抄送相关部门；

d)安置会议后由社工形成《儿童机构安置需求服务计划表》（参见表A.2）作为后续服务开展的

依据。

5.25.2评估要求

5.2.15.2.1评估团队接到有新入院儿童信息后10个工作日内完成儿童评估并召开儿童安置会议。

5.2.25.2.2儿童入院后，儿童医疗区在第2个工作日报送入院身体评估单、照片至评估团队。

5.2.35.2.3团队成员的所有评估记录应在评估后24h内完成。

66评估内容

6.16.1身体健康状况

对入院儿童身体健康状况进行全面评估，主要包括精神、生长发育、营养、皮肤头形、头皮、卤门、

眼、耳、鼻、口、舌、颈、胸、肺、心、腹、脐带、外生殖器、肛门、脊柱、四肢、喂食、发展等情况，

评估内容参见表A.3。

6.26.2运动功能状况

对入院儿童的运动功能状况进行评估，具体评估内容如下：

——粗大运动功能评估。主要内容包括仰卧位与俯卧位、坐位、爬和跪、站立、走、跑、跳，参见

表A.4；粗大运动功能评估报告主要包括评分结果、目前存在的问题等，参见表A.5；

——精细运动能力评估。主要内容包括视觉追踪、上肢关节活动能力、抓握能力、操作能力、手眼

协调，参见表A.6；精细运动能力评估报告主要包括评估分值、目前存在的问题等，参见表A.7。

6.36.3教育需求状况

对入院儿童进行教育需求评估，具体评估内容如下：

——0～6岁儿童发育评估。包括动作（含大运动和精细动作）、适应能力、语言能力、社交行为

的发展情况评估，参见表A.8；评估报告参见表A.9；

——3～18岁儿童适应行为评估。包括动作、语言、生活自理、居家生活与工作、自我管理、社会

化能力的发展情况和行为问题的情况，参见表A.10；评估报告参见表A.11。

6.46.4心理和社会发展水平状况

由社工评估团队对入院儿童的心理和社会发展水平状况进行评估，主要内容为儿童入院社工评估的

时间、评估方式、评估过程记录、评估分析和结论，参见表A.12，由评估社工填写。

77评估档案管理

入院儿童基础评估工作结束后，相应的评估材料应妥善保管并及时归档。

2

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附附录A

（资料性）（资料性）

入院儿童基础评估记录表入院儿童基础评估记录表

A.13。～A.13。入院儿童基础评估记录见表A.1

表儿童安置需求评估记录表A.1

儿童安置需求评估记录表儿童安置需求评估记录表

身份证号□□□□□□□□□□□□□□□儿童姓名

安置需求评估安置需求评估

医疗评估陈述

康复评估陈述

特教评估陈述

社工评估陈述

综合评估陈述

安置决议

抄送部门□社工科□教育科□康复科□医疗科□抚育科□其他

姓名时间

所有与会参与决

议过程的人员签

名

社工日期年月日

3

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表儿童安置需求服务计划表A.2

儿童机构安置需求服务计划表

儿童姓名档案编号□□□□□□□□□□□□□□□

安置区域

安置时间年月日

安置

过程

描述

后续服务

需求及安排

（后续服务计

划）

社工签字日期

4

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表入院儿童检查情况记录表A.3

姓名:性别：出生时间:入院时间：住院号：托养时间：

体重：kg；身长：cm；头围：cm；胸围：cm；体温：℃；脉搏：次/分；呼吸：次/分

精神：□清醒□嗜睡□萎靡□谵妄□昏迷□其他：

生长发育：□正常□落后□体格发育□运动□语言智力□其他：

营养：□良好□一般□欠佳□差□极差□其他：

□红润□黄□苍白□紫绀□皮疹□水肿□血管瘤□其他：

皮肤：

□弹性良好□干燥□弹性差□没有弹性□其他：

头形：□圆□扁□方□头颅畸形（□头大□头小□额凸□其他：

头皮：□完整□痂皮□头颅血肿侧□脓疱疮□感染□其他：

卤门：前囟cm后囟□平软□紧□凹陷□凸出□其他：

□双眼对称□内斜侧□外斜□巩膜黄染□眼睑下垂□其他：

眼：□干净清洁□眼睑苍白□分泌物：□结膜充血□其他：

瞳孔：□对光有反射□对光无反射□大小不对称□放大□缩小□其他：

□对称正常□低耳位□闭侧□外长肿物□其他：

耳：□干净□红肿□触痛□分泌物：□湿疹□其他：

□反应良好□反应微弱□无反应□其他：

鼻：□正常□扁平□腭裂侧（）度□鼻中隔弯曲□鼻翼扇动□其他：

□正常□有寻觅反应□口周青紫□苍白□樱红唇□唇裂侧（）度□其他：

口：

□湿润□干燥□鹅口疮□溃疡□牙：颗□其他：

舌：□正常吸吮□舌苔：□溃疡□肥大□其他：

颈:□活动正常□柔软□僵硬抵抗□软弱无力□斜颈淋巴肿大□其他：

胸：□对称□胸骨凹陷□显见肋骨□肿块桶状胸鸡□其他：

肺：□呼吸音清晰音粗□干啰音□湿罗音紧听不出□其他：

心：心率：次/分□规则□不杂音奔马律□其他：

腹：□平软□胀□扁脐疝□其他：

脐带：□已脱落未脱□干燥潮湿□有分泌物□红肿感染□其他：

外生殖器：□正常男性女□瘘管两性畸形尿道下裂□其他：

肛门：□干净正常□无肛□瘘管尿布疹□感染□其他：

脊柱：□正常□脊柱侧弯变形□有膨出物□其他：

四肢：□正常僵硬□松软无力瘫痪足内翻多指/多趾畸形□其他：

喂食：□婴儿奶粉豆奶□特殊配方普食□其他：

发展：□良好□一般□欠佳□差□极差□其他：

照顾处理：

入院诊断：检查工作人员：

5

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表粗大运动功能评估表A.4

项目目项分得

仰卧位与俯卧位（17卧位与俯卧仰项）3210

1.仰卧位：头正中位,最大限度左右对称转动头部

2.仰卧位：双手于正中位,双手合拢

3.仰卧位：抬头45度

4.仰卧位：右侧髋、膝关节在生理活动范围内屈曲

5.仰卧位：左侧髋、膝关节在生理活动范围内屈曲

6.仰卧位：伸出右上肢、手，越中线抓玩具

7.仰卧位：伸出左上肢、手，越中线抓玩具

8.仰卧位：向右侧翻身到俯卧位

9.仰卧位：向左侧翻身到俯卧位

10.俯卧位：竖直抬头

11.肘支撑俯卧位：竖直抬头，肘部伸展，胸部离开床面

12.肘支撑俯卧位：右前臂水平支撑躯体，左上肢充分向前伸直

13.肘支撑俯卧位：左前臂水平支撑躯体，右上肢充分向前伸直

14.俯卧位：向右侧翻身到仰卧位

15.俯卧位：向左侧翻身到仰卧位

16.俯卧位：使用四肢向右侧旋转90度

17.俯卧位：使用四肢向左侧旋转90度

得分

坐位（20坐项）3210

18.仰卧位：检查者握婴儿双手，自行牵拉成坐位，头部能控制

19.仰卧位：向右侧翻身到坐位

20.仰卧位：向左侧翻身到坐位

21.坐于垫子上：检查者支撑胸部，头部保持正中位3秒钟

22.坐于垫子上：检查者支撑胸部，头部保持正中位10秒钟

23.用上肢支撑坐于垫子上，保持5秒钟

24.坐于垫子上：没有上肢支撑，保持3秒钟

25.坐于垫子上：身体前倾触摸玩具后，不用上肢支撑恢复坐位

26.坐于垫子上：触摸右后方45度玩具后恢复坐位

27.坐于垫子上：触摸左后方45度玩具后恢复坐位

28.右侧坐：没有上肢支撑，保持5秒钟

29.左侧坐：没有上肢支撑，保持5秒钟

30.坐于垫子上：有控制的从坐位趴成俯卧位

31.足向前坐于垫子上：向右侧转成四点支撑位

32.足向前坐于垫子上：向左侧转成四点支撑位

33.坐于垫子上：不使用上肢帮助，躯体旋转90度

34.坐于椅凳上：不使用上肢和足支撑，保持10秒钟

35.站立位：从站位坐到凳子上

6

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表A.4(续)

36.坐在地板上：从地板上坐到凳子上

37.坐在地板上：从地板上坐到椅子上

得分

爬和跪（14和爬项）3210

38.俯卧位：向前方腹爬1.8米

39.四点支撑位：用手与膝支撑身体，保持10秒钟

40.四点支撑位：从四点位到坐，不用手支撑

41.俯卧位：转成四点支撑位，用手、膝负重

42.四点支撑位：右上肢前伸，手高于肩

43.四点支撑位：左上肢前伸，手高于肩

44.四点支撑位：向前爬行或拖行1.8米

45.四点支撑位：向前交替性四点爬1.8米

46.四点支撑位：用手和膝/脚四点爬上4级台阶

47.四点支撑位：用手和膝/脚后退爬下4级台阶

48.坐垫子上：使用上肢支撑转成高跪位，不用上肢支撑，保持10秒钟

49.高跪位：使用上肢支撑转成右膝半跪，不用上肢支撑，保持10秒钟

50.高跪位：使用上肢支撑转成左膝半跪，不用上肢支撑，保持10秒钟

51.高跪位：双膝行走10步，不用上肢支撑

得分

站立（13站项）3210

52.坐在地板上：扶椅子站立

53.站立：不用上肢支撑，保持3秒钟

54.站立：单手抓住椅子，右脚抬起，保持3秒钟

55.站立：单手抓住椅子，左脚抬起，保持3秒钟

56.站立：不用上肢辅助，保持20秒钟

57.站立：不用上肢辅助，左脚抬起10秒钟

58.站立：不用上肢辅助，右脚抬起10秒钟

59.凳子坐位：转成站立位，不用手协助

60.高跪位：通过右膝半跪到站立，不用上肢协助

61.高跪位：通过左膝半跪到站立，不用上肢协助

62.站立位：有控制的下降到地板坐位，不用上肢协助

63.站立位：转成蹲位，不用上肢协助

64.站立位：从地板上拾物后，恢复站立位，不用上肢协助

得分

走、跑、跳（24项）3210

65.站立：双手扶栏杆，向右侧横走5步

66.站立：双手扶栏杆，向左侧横走5步

67.站立：牵双手向前走10步

68.站立：牵单手向前走10步

69.站立：不用扶持，向前走10步

7

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表A.4(续)

70.站立：向前走10步，停止，转身180度，返回

71.站立：后退10步

72.站立：双手提大物品，向前走10步

73.站立：在20cm宽的平行线之间，连续向前走10步

74.站立：在2cm宽的直线上，连续向前走10步

75.站立：右脚跨过膝盖高度的木棒

76.站立：左脚跨过膝盖高度的木棒

77.站立：向前跑4.6米，停止，返回

78.站立：右脚踢球

79.站立：左脚踢球

80.站立：两脚同时跳高30cm

81.站立：两脚同时跳远30cm

82.右足单立：在直径60cm圆内，右脚单跳10次

83.左足单立：在直径60cm圆圈内，左脚单跳10次

84.站立：抓一侧栏杆，上4级台阶，交替出足

85.站立：抓一侧栏杆，下4级台阶，交替出足

86.站立：不用扶栏杆，上4级台阶，交替出足

87.站立：不用扶栏杆，下4级台阶，交替出足

88.站在15cm高的台阶：两足同时跳下

注1：评分标准：得分

0分：指完全不能完成（做）；

1分：指仅能开始会做（即完成动作<10%）；日期

2分：指部分（10%<完成<100%）；

评估者

3分：指能顺利圆满完成（即100%完成）。

原始分原始分

注2：评分结果：包括以下几项:

①原始分:5个能区的原始分；②总百分比:5个能区原始分占各自总分百分比之和再除以5。

总百分比总百分比

8

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表粗大运动功能评估报告A.5

姓名：性别：年龄：

诊断：

评分结果：

目前存在的问题：

评估人员：

年月日

9

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表精细运动能力评估表A.6

姓名性别年龄诊断评定者

项目评分项目评分

A视觉追踪区

A01.视觉追踪摇铃D07.用勺敲击杯子

A02.听觉追踪摇铃D08.拧开瓶盖倒出小丸

A03.视觉追踪网球—右侧至左侧D09.逐页翻书

A04.视觉追踪网球—左侧至右侧D10.剪开纸

A05.视觉垂直追踪网球D11.把纸剪成两半

B上肢关节活动能力区D12.解开纽扣

B01.仰卧位伸手臂拿摇铃D13.在两条线之间涂色

B02.仰卧位伸手拿悬吊正上方的玩具E手眼协调区

B03.坐位伸手拿摇铃E01.手指触摸小丸

B04.坐位伸手抓纸E02.手指戳洞

B05.坐位双手合握玩小方木E03.将7块方木放入杯中

B06.坐位打开书E04.将小丸（4粒）放入杯中

B07.坐位倒出瓶中小丸E05.放入小木桩（3粒）

BO8.坐位手碰自己部位（鼻-耳-头顶）E06.四块方木搭高楼

B09.跟着画两条垂直线（3cm）E07.放不同几何形状板

C抓握能力区E08.7块方木搭高楼

C01.抓握桌前方木E09.4块方木搭火车（8块）

CO2.双手同时各握一块方木E10.穿珠子（6粒方珠）

C03.抓小丸（2粒）E11.模仿画垂线（5cm）

C04.儿童模仿撕纸E12.模仿画横线（5cm）

C05.抓握方木（儿童前方10cm）E13.快速放小丸（10粒）

C06.放开方木E14.穿线（6个带孔的细长纸板）

C07.单手握两块方木E15.临摹十字

C08.抓小丸E16.描线

C09.抓笔画画E17.搭楼梯（6块方木）

C10.前三指抓方木E18.临摹长短均等的十字

D操作能力区E19.搭金字塔（12块）

D01.移动插在板上的三个小木桩E20.两点连线

D02.方木左右手递交E21.临摹画正方形

D03.敲击杯子E22.剪圆形

D04.连接方木（2）E23.対折纸

D05.拍手E24.剪正方形

D06.伸手向第三块方木总分

注：评估所需物品：1摇铃；2网球；3可悬吊玩具2；40cmX30cm的纸若干；5书；6四个小丸；7有盖瓶子；8笔；

9木钉板；10剪刀；11十二块块状方木；12六个珠子和线；13形状板；14棒子15勺子；16大口杯。