DB44/T 2538-2024 慢性疾病医务社会工作服务规范

ICS11.020

CCSC05

44

广东省地方标准

DB44/T2538—2024

慢性疾病医务社会工作服务规范

Specificationformedicalsocialworkserviceofchronicdiseases

2024-08-21发布2024-11-21实施

广东省市场监督管理局发布

DB44/T2538—2024

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由广东省中医药局提出并组织实施。

本文件由广东省中医标准化技术委员会（GD/TC31）归口。

本文件起草单位：广东省中医院，佛山市南海区人民医院，广州市启创社会工作服务中心。

本文件主要起草人：邹涛、唐芳、杨敏、程兰、何仲奎、林美珍、司徒慧宜、刘旭生、邓丽丽、吴

一帆、吴毅、罗观翠、陈文嘉、吴淑婷、曹敏莹、杨志敏、胡佩欣、李秀铭、陈涛、傅立哲、陈燕华、

李咏文、范英、卢敏芳、苏擎源、冯梅、黄敏玲、邹冬吟、何春香、郭泳仪、陆巧葱。

I

DB44/T2538—2024

引言

慢性疾病管理需要多学科共同协作，医生治“病”，社工疗“心”，医务社会工作作为医疗服务的

延伸，可用专业方法为慢性疾病患者带来更多元化的服务和支持。目前，我国医务社会工作发展尚处于

初级阶段，仍存在岗位职责不清和缺乏相关从业指引等问题，这在一定程度上制约了医务社会工作的发

展。故本标准拟总结行业内慢性疾病领域医务社会工作经验，以期为慢性疾病医务社会工作服务提供可

供借鉴的指引。

II

DB44/T2538—2024

慢性疾病医务社会工作服务规范

1范围

本文件规定了慢性非传染性疾病医务社会工作的服务原则、基本要求、服务内容、服务方法、服务

流程、档案管理。

本文件适用于各级中医及中西医结合医疗机构及相关单位的医务社会工作者为慢性非传染性疾病

患者提供的服务。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

MZ/T071社区社会工作服务指南

MZ/T094社会工作方法个案工作

MZ/T095社会工作方法小组工作

3术语和定义

下列术语和定义适用于本文件。

慢性非传染性疾病（慢性疾病）non-communicablechronicdiseases，NCDs

长期存在的疾病状态，表现为逐渐的或进行性的组织器官结构病理改变或功能异常，起病隐匿，病

因、病情复杂，病程长，多数均为终生性疾病，疾病并发症的发生率、疾病后期的致死率、致残率高，

与不良生活习惯密切相关。

注：慢性非传染性疾病常见有肿瘤、心脑血管疾病、糖尿病及代谢性疾病、慢性阻塞性肺疾病、慢性肾脏病、骨质

疏松、神经精神性疾病、慢性萎缩性胃炎、脂肪肝等。

慢性疾病管理chronicdiseasemanagement,CDM

组织慢性疾病专业医师、护理人员、营养师、心理治疗师、药师、康复治疗师、健康管理师、慢性

疾病医务社工、志愿者等，为慢性疾病患者提供全面、连续、主动的管理服务，以达到促进健康、延缓

慢性疾病进程、减少并发症、降低伤残率、延长寿命、提高生活质量，降低疾病负担的一种科学管理模

式。

医务社会工作medicalsocialwork

以医疗机构为平台，通过与医疗团队合作，综合运用社会工作的专业价值、理论、方法和技巧，协

助患者及其家属应对与疾病和治疗相关的社会心理问题，并促进社区全民全面健康的服务工作。

医务社会工作者（医务社工）medicalsocialworker

1

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运用社会工作专业的知识与方法，协助患者及其家庭解决与疾病相关的生理、心理、情绪、行为、

经济、社会等问题，发掘社会资源，构建和谐的医患关系，以促进患者康复的专业人员。

医务个案工作medicalcasework

是慢性疾病医务社会工作最常用的服务方法之一，以有需要的个人或家庭为服务对象，运用个别化

的工作方式，提高其解决问题、适应社会的能力、促进其与环境良性互动。

医务小组工作medicalgroupwork

在社会工作者的带领下，通过组员间的相互支持、充分互动和分享，激发组员的能力和潜能，改善

组员的态度、认知及行为，提升他们的社会功能，解决个人、群体、社区和社会问题。

医务社区社会工作服务medicalcommunitysocialworkservice

运用专业秉持助人自助的价值理念，运用社会工作专业方法，以社区为平台，架起医院和社区的桥

梁，以协助患者的社区照顾和社区康复，扩大医务人员、患者及其家属的社区参与，促进患者的社区融

合，促进社区健康医疗卫生事业发展的专业活动。

医务志愿者medicalvolunteer

不以物质报酬为目的，奉献个人时间、知识、专业技能等资源，志愿在医院或社区为社会或他人提

供服务和帮助的人。

4服务原则

慢性疾病医务社工协助患者及其家属处理慢性疾病引起的生理、心理、情绪、行为、经济、社会等

问题，促进他们与医疗-社会环境的良好互动，帮助他们康复及融入社会，提升大众健康管理意识。在

服务过程中，遵循保护患者隐私、患者利益优先、无伤害、多方联动、改善生活质量、公平平等参与原

则。

5基本要求

服务机构要求

5.1.1医疗机构应设立医务社工部。

5.1.2医疗机构应具有为慢性疾病患者提供诊疗服务的能力，有条件的医院设立慢性疾病管理科或健

康管理中心，保障慢性疾病评估、随访、健康教育等活动的顺利开展。

5.1.3医疗机构有条件宜设立安宁疗护的场所和设施，为有需要的慢性疾病患者提供安宁疗护服务。

服务场所要求

5.2.1医务社工部宜配置独立的医务社工办公室，配备有桌椅、电脑、打印机等办公设备。按需配备

个案工作室、团体活动室。

5.2.2慢性疾病管理科或健康管理中心，宜有诊室、评估室、健康教育活动室等。

服务人员资质要求

5.3.1慢性疾病医务社工资质要求

2

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具备国家承认的社会工作及相关专业的专科学历，中华人民共和国社会工作者职业资格证书。慢性

疾病医务社工应掌握系统理论、生态系统理论、优势视角理论、社会支持理论、增能理论等相关理论，

和心理-社会模式、问题解决模式、任务中心模式、危机干预模式等模式，并遵守社会主义核心价值观

及《社会工作者职业道德指引》（详见附录A）及《社会工作伦理原则》（详见附录B）。医务社工需每

年接受社会工作专业继续教育。培训时数助理社会工作师在每一登记有效期（3年）内接受社会工作者

继续教育时间累计不得少于72小时。社会工作师、高级社会工作师在每一登记有效期（3年）内接受社

会工作专业继续教育时间累计不得少于90小时。

5.3.2医务社会工作项目负责人资质要求

具备国家承认的社会工作专科及以上学历，中华人民共和国社会工作者中级及以上职业资格证书，

3年及3年以上医务社工实务与管理经验。

5.3.3专业督导资质要求

应具备国家承认的社会工作专科及以上学历，中华人民共和国社会工作者中级及以上职业资格证

书，5年及5年以上医务社工实务与管理经验。

5.3.4慢性疾病管理医护、康复治疗师资质要求

慢性疾病管理医生应具备中华人民共和国执业医师的资质，职称以主治医师及以上为宜。慢性疾病

管理护士应具备中华人民共和国执业护士的资质，从事护理工作3年及以上为宜。从事慢性疾病管理的

康复治疗师应具备中华人民共和国康复治疗专业相关资质，具备康复治疗工作经验2年及以上为宜。

5.3.5其他人员资质要求

心理咨询师、营养师，需具备相关专业资质。

医院志愿者，需经过志愿服务培训，如医院基本情况、急救培训、个人防护与院感要求等。

6服务内容

心理情绪辅导

经慢性疾病管理医护或医务社工发现并评估患者及其家属因疾病（如刚确诊、病情进展）引起的心

理情绪困扰、危机，有针对性地开展有关心理情绪支持的宣教活动、病友团体工作、心理辅导，缓解患

者及其家属的心理情绪压力，必要时联系心理专业人员。

家庭支持辅导

慢性疾病医务社工联合医护、联动社区资源，协助慢性疾病的患者及其家属处理因长期患病引起的

家庭关系紧张、家庭照护矛盾、家庭成员对治疗意见不一致等问题。

疾病适应服务

疾病适应服务包含但不仅限于以下内容：

a)协助患者及其家属适应医院环境，善用医疗资源，熟悉医疗服务流程；

b)协助医护进行饮食、运动等慢性疾病管理相关指导，促进慢性疾病患者及其家属学习自我管理

技能，鼓励患者以积极心态了解接纳自身病情，配合治疗，协助家属提升照顾患者的能力。

安宁疗护服务

3

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协助终末期的患者及其家属善用安宁疗护资源，根据医生、护士反馈的病情变化，有针对性地提供

心理疏导、社会支持服务，为有需要的家属开展哀伤辅导服务。

政策咨询服务

协调患者及其家属对接相关部门，了解与运用当地社会福利政策及资讯，如医保政策、长期护理险、

残疾人证、保障性住房等政策，以及就医流程、出院安置、养老服务、社区照顾、便利出行、职业技能

培训、就业、法律援助、社会服务、医疗资源等，让患者和家庭更好地回归社区。

医疗救助服务

协助经济困难且符合医疗救助服务政策的患者完成申请医疗救助的程序，缓解因患病引起的经济

问题。

医患关系促进

了解患者及其家属社会、生理、心理层面的困扰，必要时帮助医护与患者及其家属有效沟通；协调

医护、患者及其家属进行医患互动活动，促进医患关系。

出院准备服务

为有出院支持需要的患者及家属，链接养老、护理、个案转介等资源，助其顺利回归社区。

病友团体服务

医务社工联合慢性疾病患者、志愿者、医护人员，定期组织和开展病友交流活动。

健康促进与倡导工作

健康促进与倡导工作的内容包含但不仅限于：

a)联动公益慈善资源，推进多样化的健康科普工作；

b)在医院内、社区开展慢性疾病健康问题咨询、举办健康知识讲座等，提升大众的健康意识；

c)联合医护、社会科学人员，研究、分析及总结慢性疾病的患者现存或潜在的相关问题，提出完

善相关社会政策、提升医疗卫生服务质量、改善慢性疾病患者及其家庭的生活质量。

7服务方法

医务个案工作

个案工作常用的工作方法包括个案面谈、个案探访、个案会议以及资源的协调与运用，参照MZ/T

094执行。

医务小组工作

医务社会工作者采用病友互助组织的方法，结合开启、设调、示范、澄清、聚焦、总结、催化等技

巧，按照小组发展的筹备阶段、开展阶段、结束阶段分别开展工作，参照MZ/T095执行。

医务社区社会工作服务

医务社区社会工作服务方法包含：社群服务需求评估与分析方法、社区资源连接方法、社区参与方

法，参照MZ/T071执行。

4

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8慢性疾病医务社会工作流程

慢性疾病医务社会工作服务对象的识别

慢性疾病医务社工服务对象的来源，包括但不限于以下情况：

a)医护转介：在慢性疾病管理过程的首诊、评估、随访等环节，医护通过面诊交流、相应量表问

卷筛查，评估患者及其家属的问题和需求，经患者同意后转介给医务社工。

b)社工发现：医务社工在工作过程中评估发现有需要的患者。

c)本人求助：患者通过宣传单、宣传栏、公众号等方式了解医务社工，主观上认为有需求，可主

动联系医务社工。

慢性疾病医务个案工作流程

8.2.1首诊接案

介绍与知情同意：首诊接案时，医务社工应向患者及其家属介绍慢性疾病医务社会工作的相

关内容。医务社工与患者及其家属建立关系，签署个案工作知情同意书（详见附录D）。

基本信息收集与需求分级识别：收集并填写患者基本信息（详见附录E），初步评估患者需求

是否属于医务社工服务范围，若不属于医务社工服务范围，建议与其协商后，转介到相关组织部门。若

属于医务社工服务范围且紧急，宜尽快进入评估干预环节。

8.2.2首诊评估

个体评估：医务社工可视情况采用问卷调查、结构访谈、现场观察等多种形式收集患者及其

家属的现状，包括但不限于生理状况、心理状况、婚姻状况、经济状况、教育程度、社会支持情况、工

作学习生活的环境、生活方式、依从性、对慢性疾病治疗的态度等。

环境评估：结合社会工作理论，对患者家庭情况、所属的学校、单位组织、所处的社区、当

前的健康政策形势进行分析，找到问题解决的有利及不利因素。

需求评估：详细界定慢性疾病患者及其家属的需求和问题，填写慢性疾病患者需求评估表（详

见附录F）。

8.2.3计划制定

遵循患者意愿，可邀请患者及其家属、医疗团队、志愿者等人员参与服务计划的制定。

目标制定宜遵循具体性、相关性、时限性、可量化性、可实现性的原则制定短期目标、中期

目标、长期目标。

目标确定后，结合患者的特性，综合考虑人力、经费、场地、设备等实施条件，制定并填写

慢性疾病医务社会工作个案计划表（详见附录G）。

8.2.4实施干预

协助患者树立健康信念，在加强疾病认知、改变不良生活方式、促进健康行为、调整心理情

绪等方面做积极的改变。

协助改善家庭关系，鼓励患者及家属相互理解与关怀，共同面对因患病引起的家庭责任。

根据患者及其家属的诉求，为其提供相关社会及医疗资源，帮助患者及家属学习运用现行的

福利政策、社区资源、便民措施等。

通过组织病友团体活动，增强患者支持网络，帮助患者解决困难。

5

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医务社工应记录每次服务的介入目标、介入过程、小结成效、下次介入计划和建议（详见附

录H），同时联动慢性疾病管理团队人员进行跨专业团队合作，定期沟通反馈，及时调整干预计划，反

馈内容宜记录在慢性疾病医务社会工作情况反馈表（详见附录I）。

8.2.5结案/总结

评估服务成效，确定合适的结案时机。

妥善处理离别情绪，结束工作关系，对需要转介的患者，做好转介安排。

记录结案原因，回顾目标完成情况，填写个案工作结案表（详见附录J）。

慢性疾病医务小组工作流程

按照小组发展的筹备阶段、开展阶段、结束阶段分别开展工作。

a)评估需求，制定目标：评估小组服务的共性需求、共性问题，制定共同管理目标；

b)组建小组：邀请存在共性需求和问题的慢性疾病患者及家属共同参与；

c)共同制定小组方案：鼓励慢性疾病患者、家属、医护联合制定慢病小组管理方案,填写小组工

作计划书（详见附录K）；

d)开展小组活动，鼓励小组联动医护，开展组员之间互助活动经验交流，并组内评选患者代表，

并填写小组工作过程记录表（详见附录L）。

慢性疾病医务社会社区工作流程

慢性疾病医务社会社区工作流程包含但不仅限于：

a)组建社区社会工作团队，包括社区组织单位、社区工作者、志愿者、医护社工团队、患者等；

b)明确社区慢性疾病患者的健康管理需求，联动社区、医疗机构，达成服务共识；

c)落实政府政策，整合与链接医疗资源、社区资源、社会公益慈善资源等，开展社区群众健康促

进行动，营造健康社区。

质量评估及改进

8.5.1个案工作结束服务后，医务社工、患者及其家属、医护对服务的情况进行满意度评价(详见附录

M、N)。小组工作结束服务后，填写小组工作总结报告（详见附录O）。医务社工根据满意度评价和工作

总结报告作持续质量改进。

8.5.2医务社会工作部门可参考MZ/T059-2014相关规定，开展医务社工项目绩效评估。

9档案管理

建立基本服务档案，包括但不限于以下文件（详见附录D、附录E、附录F、附录G、附录H、附

录I、附录J、附录K、附录L）

建立服务质量监控记录档案，包括但不限于以下文件等（详见附录M、附录N、附录O）。

根据患者实际情况进行分类、分级档案管理，做好信息的保密工作。

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A

A

附录A

（资料性）

社会工作者职业道德指引

A.1总则

A.1.1为加强社会工作者职业道德建设，保证社会工作者正确履行专业社会工作服务职责，根据国家

有关规定，制定本指引。

A.1.2本指引所指的社会工作者是通过全国社会工作者职业水平评价，提供专业社会工作服务的人员。

A.1.3社会工作者应热爱祖国、热爱人民、拥护中国共产党领导，遵守宪法和法律法规，贯彻落实党

和国家有关方针政策。

A.1.4社会工作者应践行社会主义核心价值观，遵循以人为本、助人自助专业理念，热爱本职工作，

以高度的责任心，正确处理与服务对象、同事、机构、专业及社会的关系。

A.2尊重服务对象全心全意服务

A.2.1社会工作者应以服务对象的正当需求为出发点，全心全意为服务对象提供专业服务，最大程度

地维护服务对象的合法权益。

A.2.2社会工作者应平等对待和接纳服务对象，不因民族、种族、性别、户籍、职业、宗教信仰、社

会地位、教育程度、身体状况、财产状况、居住期限等因素而区别对待。

A.2.3社会工作者应尊重服务对象知情权，确保服务对象在接受服务过程中，了解自身和机构的权利、

责任和义务，以及获得服务的情况和可能由此产生的结果。

A.2.4社会工作者应在不违反法律、不妨碍他人正当权益的前提下，保护服务对象的隐私，对在服务

过程中获取的信息资料予以保密。

A.2.5社会工作者应培养服务对象自我决定的能力，尊重和保障服务对象对与自身利益相关的决定进

行表达和选择的权利。

A.2.6社会工作者不得利用与服务对象的专业关系，谋取私人利益或其他不当利益，损害服务对象的

合法权益。

A.3信任支持同事促进共同成长

A.3.1社会工作者应与同事建立平等互信的工作关系。

A.3.2社会工作者应主动与同事分享知识、经验、技能，互相促进，共同成长。有责任在必要时协助

同事为服务对象提供服务，接受转介的工作。

A.3.3社会工作者应尊重其他社会工作者、专业人士和志愿者不同的意见及工作方法。任何建议、批

评及冲突都应以负责任、建设性的态度沟通和解决。

A.3.4社会工作者应相互督促支持，对同事违反专业要求的言行予以提醒，对同事受到与事实不符的

投诉予以澄清。

A.4践行专业使命促进机构发展

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A.4.1社会工作者应认同机构使命和发展目标，遵守机构规章制度，按照机构赋予的职责开展专业服

务。

A.4.2社会工作者应积极维护机构的形象和声誉，在发表公开言论或进行公开活动时，应表明自己代

表的是个人还是机构。

A.4.3社会工作者应致力于推动机构遵循社会工作专业使命和价值观，促进机构成长、参与机构管理，

增强服务能力、提高服务质量。

A.5提升专业能力维护专业形象

A.5.1社会工作者在提供专业服务时，应诚实、守信、尽责，积极维护专业形象。社会工作者应在自

身专业能力和服务范围内提供服务。

A.5.2社会工作者应不断内化和践行专业理念，持续充实专业知识和技能，提升专业能力，促进专业

功能的发挥和专业地位的提升。

A.5.3社会工作者应继承中华民族优良传统，借鉴国际社会工作发展优秀成果，总结中国社会工作经

验，推动中国特色社会工作发展。

A.6勇担社会责任增进社会福祉

A.6.1社会工作者应运用专业视角，发挥专业特长，参与相关政策法规的制定和完善，维护社会公平

正义，增进社会福祉。

A.6.2社会工作者应正确鼓励、引导社会大众参与社会公共事务，推动社会建设。

A.6.3社会工作者应推广专业服务，促进社会资源合理分配，使社会服务惠及社会大众。

8

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B

B

附录B

（资料性）

社会工作伦理原则

序号原则内容

社会工作者应保护服务对象及第三方利益相关者的生命。如服务对象所陈述的个人隐秘资

1保护生命料中涉及第三方利益相关者的生命安全，社会工作者应将相关信息知会第三方利益相关

者，以确保其生命财产的安全，并提前做好相应的预防和准备。

社会工作者应以平等的方式对待服务对象，同时注重服务对象的差异，充分把握平等待人

2差别平等

和个别化服务的理念。

社会工作者应充分保障服务对象的自由和自主，调动服务对象在服务参与中的积极性和能

3自由自主动性，充分尊重服务对象的意见，鼓励服务对象表达不同意见，注重倾听服务对象的意见

和声音，在不侵犯他人权利的前提下，尊重服务对象在服务过程中的选择和决定。

社会工作者应保护服务对象的利益不受侵害，减少或预防服务对象身体、心理和精神上受

到的伤害。

4最小伤害

无法避免造成伤害的，应选择对服务对象造成最小伤害的方案，或最容易恢复的方案，尽

可能实现利益最大化。

5生命质量社会工作者应改善服务对象的身体及心理状况，改善服务对象的生活质量。

社会工作者应合理处理服务对象在服务过程中透露和提供的个人信息，包括信息资料的安

6隐私保密全存放和合理使用，不向任何其他人士和公众透露或泄露服务对象的个人信息和隐秘资

料，确保服务对象的利益不受侵犯。