DB33/T 2498-2022 医疗保障数字化经办服务规范

ICS03.060

CCSA11

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浙江省地方标准

DB33/T2498—2022

医疗保障数字化经办服务规范

Servicespecificationfordigitalmanagementofhealthcaresecurity

2022-06-17发布2022-07-17实施

浙江省市场监督管理局发布

DB33/T2498—2022

前言

本标准按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规则

起草。

请注意本标准的某些内容可能涉及专利。本标准的发布机构不承担识别专利的责任。

本标准由浙江省医疗保障局提出、归口并组织实施。

本标准起草单位：衢州市医疗保障事业管理中心、浙江省医疗保障事业管理服务中心、衢州市医疗

保障局、浙江省方大标准信息有限公司、杭州市医疗保障事务受理中心、湖州市医疗保障事业管理中心、

绍兴市医疗保障事业管理中心。

本标准主要起草人：王政理、邵伟彪、田海、余能超、刘文英、朱盛霞、董晓燕、王炷霖、朱国栋、

周勇、朱益民、江利良。

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DB33/T2498—2022

医疗保障数字化经办服务规范

1范围

本标准规定了医疗保障数字化经办服务的术语和定义、基本原则、经办服务平台、服务要求、医疗

费用结算和服务改进。

本标准适用于医疗保障经办机构的数字化经办服务工作。

2规范性引用文件

本标准没有规范性引用文件。

3术语和定义

下列术语和定义适用于本标准。

3.1

医疗保障数字化经办digitalmanagementofhealthcarecoverage

融合计算机、互联网、多媒体等技术，实现医疗保障参保登记信息和就医管理信息的动态维护和查

询、医药费用实时结算、医保政务服务事项的主动办、提醒办、依申请办等智能化经办。

3.2

医保电子凭证healthcaree-voucher

国家医疗保障信息平台统一签发，通过实名/实人认证技术，采用加密算法形成电子标识，基于医

保基础信息库为参保人员生成的医保身份识别电子介质。

3.3

医保云档案healthcarecloudfile

融合参保、就诊、购药、异地就医等信息的互联网云上的个人医保档案。

4基本原则

4.1数据共享

通过一体化智能化公共数据平台，共享获得公安、人社、税务、卫健、财政、民政、教育、市场监

管、退役军人、残联、工会等相关业务部门数据。

4.2主动服务

运用数据驱动技术，通过数据共享，感知跨部门新生数据，与经办规则进行智能比对，自动向符合

条件的保障对象推送提醒信息。

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DB33/T2498—2022

4.3智能核验

对申请的经办服务事项，通过数据共享，归集跨部门数据，自动与经办规则进行校验判断。

4.4即时办结

医疗保障数字化经办服务事项，智能核验完成后实时出具办理结果。

4.5信息安全

强化信息安全和个人隐私保护，相关信息系统通过网络安全三级等保测评。

5经办服务平台

5.1技术架构

医疗保障数字化经办服务平台（以下简称医保经办平台）以“服务窗口”、“自助服务终端”、“公

共服务平台”为服务入口，以政策驱动、流程驱动、数据驱动形成多部门协同为特点的“四横四纵”医

疗保障数字化经办服务体系。“四横”分别是业务应用体系、应用支撑体系、数据资源体系和基础设施

体系；“四纵”分别是政策制度体系、标准规范体系、组织保障体系和安全防护体系。其技术架构按图

1，各部分内容规定如下：

图1医疗保障数字化经办服务平台总体技术架构图

2

DB33/T2498—2022

a)服务入口：用人单位和参保对象互联网在线申请(查询）、服务网点就近申请(查询）、跨域异

地申请(查询）需求的经办服务渠道，包括但不限于公共服务平台（服务网站、服务应用程序）、

服务窗口和自助服务终端；

b)业务应用体系：按全省统一的业务经办事项体系提供医疗保障业务经办功能，包括参保登记、

信息变更、转诊备案、异地就医备案、医疗费用报销和生育津贴支付等经办业务；

c)应用支撑体系：提供业务应用的组件，包括身份认证、医保电子凭证、自动办驱动、办件监控、

数据共享接口、报表等，智能比对参保数据和待遇条件，支撑智能核验、自动触发条件并推送

信息提醒、“一站式”实时结算和自助查询服务；

d)数据资源体系：数据的归集和管理，依托一体化智能化公共数据平台实时获取相关部门的业务

数据，用于医保业务的驱动或者校验以及信息数据、电子材料交换共享，形成参保数据、待遇

数据，生成“医保云档案”；

e)基础设施体系：提供应用的基础设施支撑，包括支撑体系和基础网络等。支撑体系包含政务云

和云下产品支撑模块。基础网络含电子政务外网、物联网和视联网等；

f)政策制度体系：包括政策、制度、资金、经办规则、工作评价体系等；

g)标准规范体系：包括医疗保障数字化经办服务的数据、业务管理、技术应用、安全防护等标准

规范；

h)组织保障体系：包括工作体系、数据共享、业务协同优化机制等；

i)安全防护体系：贯彻落实国家网络安全相关法律法规，形成网络安全、参保人员信息保护、医

保基础数据信息保护等的信息安全防护体系。

5.2信息维护

5.2.1依托医保经办平台，通过征缴数据交互，依政策生成待遇享受的数据信息。

5.2.2依托医保经办平台，实时集中用人单位和参保对象的基础信息和参保登记信息，实现互联互通、

动态更新、查询和提取重复参保登记等功能。

5.3风险控制

5.3.1通过服务流程设计，核验申请人身份、申办材料、核办节点的审核要素，对服务流程进行控制。

人工介入的经办服务项目，通过人工核查、信息联网、数据交换等方式，核实材料、信息的真实性和完

整性。

5.3.2定期对医疗费用的智能核验和实时结算进行人工抽查，通过分析和抽取医院就医过程信息，优

化不合理费用审核电子化、智能化水平，强化医疗保障基金数字化监管。

5.3.3定期对经办服务数据进行分析，当发现受理、审批、结算存在缺陷时，及时找出原因并补正，

制定和实施预防改进措施。

6服务要求

6.1通用要求

6.1.1服务流程

经办服务事项的服务流程见图2、图3和图4。

3

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通过数据共享归集跨部门数据

符合

申请办理智能核验即时办结短信通知归档

不

符