DB37/T 3954-2020 医疗卫生机构安全事故隐患排查治理体系实施指南

ICS11.040.01

B09

DB37

山东省地方标准

DB37/T3954—2020

医疗卫生机构安全事故隐患排查治理体系

实施指南

2020-06-08发布2020-07-08实施

山东省市场监督管理局发布

DB37/T3954—2020

目次

前言..............................................................................II

引言.............................................................................III

1范围..............................................................................1

2规范性引用文件....................................................................1

3术语和定义........................................................................1

4基本要求..........................................................................2

4.1组织机构......................................................................2

4.2明确职责......................................................................2

4.3完善制度......................................................................2

4.4全员培训......................................................................3

4.5落实责任......................................................................3

5隐患分级与分类....................................................................3

5.1隐患分级......................................................................3

5.2隐患分类......................................................................3

6工作方法和内容....................................................................4

6.1编制隐患排查项目清单..........................................................4

6.2隐患排查......................................................................4

6.3隐患治理......................................................................6

7文件管理..........................................................................7

8隐患排查治理效果..................................................................7

9持续改进..........................................................................7

9.1评审..........................................................................8

9.2更新..........................................................................8

9.3沟通..........................................................................8

附录A（资料性附录）隐患排查治理体系管理考核办法....................................9

附录B（资料性附录）隐患排查项目清单...............................................10

I

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前言

本指南按照GB/T1.1—2009给出的规则起草。

本指南由山东省应急管理厅提出并组织实施。

本指南由山东安全生产标准化技术委员会归口。

本指南起草单位：青岛新纪元安全文化中心有限公司、青岛市卫生健康委员会。

本指南主要起草人：崔灏、曲萍、高洁、李焕明、王达友、张岚、王丽华、李书强、刘振胜、李志

猛。

II

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引言

本指南是依据国家安全生产法律法规、标准规范及山东省地方标准《生产安全事故隐患排查治理体

系通则》的要求，充分借鉴其它行业事故隐患排查治理体系实施指南的经验做法，参照国家卫健委《医

疗和疾控机构后勤安全生产工作管理指南（试行）》(国卫办密安发［2019］2号)和《医疗和疾控机构

消防安全生产工作管理指南（试行）》(国卫办密安发［2019］2号)的要求，结合医疗卫生机构事故隐

患排查治理工作的特点编制而成。

本指南用于规范和指导医疗卫生机构事故隐患排查治理工作的有效实施。

III

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医疗卫生机构安全事故隐患排查治理体系实施指南

1范围

本指南规定了医疗卫生机构事故隐患排查治理体系的定义和术语、基本要求、隐患分级与分类、工

作程序和内容、文件管理、隐患排查的效果、持续改进等内容。明确体系建设的工作方法、实施步骤、

隐患排查、隐患治理和验收的具体要求及相关配套制度、记录文件等。

本指南适用于山东省各级医疗卫生机构事故隐患排查治理体系工作的开展。

2规范性引用文件

下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅所注日期的版本适用于本文

件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。

DB37/T2883—2016生产安全事故隐患排查治理体系通则

3术语和定义

DB37/T2883—2016《生产安全事故隐患排查治理体系通则》界定的以及下术语和定义适用于本文

件。

3.1

医疗卫生机构

是指依照《医疗机构管理条例》的规定，取得《医疗机构执业许可证》的机构及疾病预防控制机构、

采供血机构。

3.2

双重预防体系

是指安全风险分级管控与事故隐患排查治理相衔接，建立岗位安全风险辨识，全员参与隐患排查治

理，使安全风险管控与隐患排查治理体系相融合，形成管控和治理有机结合的双重预防体系。

3.3

事故隐患

是指违反相关规定，存在可能导致安全事故的人的不安全行为、设备设施的不安全状态、环境因素

的不良影响和管理上的缺陷。侧重于设备设施的不安全状态、人的不安全作业行为、有害物质的不安全

操作和处置、环境因素的忽视等管理上缺陷，具有可能导致人体伤害或者财产损失的潜在状态。

4基本要求

4.1组织机构

1

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医疗卫生机构应组建双重预防体系建设领导小组和工作小组。领导小组由主要负责人任组长，分管

负责人和职能部门负责人为组员，为该项工作的开展提供必要的人力、物力、财力支持。工作小组由分

管安全负责人任组长，安全管理职能部门负责人、安全管理人员、后勤设备设施管理人员、重点岗位技

术人员及医疗岗位员工代表等人员组成，统一组织、督导、协调和考核本单位的安全隐患排查治理体系

建设工作。

4.2明确职责

4.2.1医疗卫生机构主要负责人对隐患排查治理工作的开展过程及有效性全面负责，其主要职责为：

——提供隐患排查治理体系所需要的资源，保证体系建设的有效实施。如人力资源、技术与财务资

源等；

——定期督促、调度体系运行工作，及时解决体系运行过程中出现的问题；

——组织制定各部门、各岗位隐患排查治理职责，并落实隐患排查治理责任和隐患排查规章制度；

——负责审定、发布本单位事故隐患治理体系运行文件；

——维持体系发生变更时应及时更新，保证其完整性。

4.2.2医疗卫生机构分管安全负责人协助主要负责人具体负责组织、督导、协调和全过程考核隐患排

查治理工作的实施。按照工作方案规定的时间节点要求，推进工作方案的落实。其他分管负责人应负责

分管业务范围内部门（科室）体系建设运行工作，推进体系运行工作方案的落实。

4.2.3医疗卫生机构安全管理部门（科室）是开展隐患排查治理工作的牵头组织部门，其主要职责为：

——负责编制实施推动安全隐患排查治理工作方案；

——负责组织制定实施安全事故隐患排查治理制度；

——组织关于推动隐患排查治理工作的培训，掌握隐患排查治理的工作内容及方法；

——负责全过程监督检查各部门(科室)落实安全事故隐患排查治理工作；

——负责安全隐患排查治理体系运行的资料汇总、工作调度、监督、评估等工作。

4.2.4医疗卫生机构部门（科室）负责人对本部门（科室）开展安全隐患排查治理工作的全过程负责，

其主要职责为：

——负责职能范围内的安全事故隐患排查治理工作的组织实施；

——负责各类安全风险分级管控措施在安全事故隐患排查治理体系中的应用；

——负责对排查出的安全事故隐患进行整改治理过程中的组织、协调工作；

——负责将安全隐患排查治理的成果对本部门（科室）全体员工进行教育培训；

4.2.5岗位人员应依据各自岗位安全责任制，积极参与并履行以下职责：

——按照上级要求排查职责范围内的安全事故隐患项目；

——积极参加各级组织的有关安全隐患排查治理的教育培训；

——落实本岗位的安全事故隐患治理任务。

4.3完善制度

医疗卫生机构应完善以下安全管理制度及文件：

——完善隐患排查治理制度；

——修订和完善本单位安全考核奖惩制度（或修订本单位安全绩效制度，增加事故隐患排查治理的

内容，与本单位整体安全绩效相结合，参见附录A）；

——制定隐患排查计划；

——编写事故隐患排查治理实施方案。

4.4全员培训

2

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医疗卫生机构应将安全事故隐患排查治理体系的内容纳入年度安全培训计划，分层次、分阶段组织

实施，使所有人员掌握本岗位隐患排查范围、隐患排查方法，具备隐患治理与验收等方面的能力。保留

培训记录，建立培训档案。

培训内容包括：隐患排查范围、隐患排查方法、隐患治理程序、隐患分级分类、重大隐患治理方案

等相关内容。

4.5落实责任

医疗卫生机构安全事故隐患排查治理目标责任应与安全绩效考核相结合，纳入本单位安全绩效考核

内容。通过对安全事故隐患排查治理工作的考核，与安全风险分级管控工作相结合，层层落实安全事故

隐患排查治理责任，保障安全事故隐患排查治理工作的有效实施。

5隐患分级与分类

5.1隐患分级

5.1.1隐患分级方式

根据隐患整改、治理和排除的难度及其可能导致事故后果和影响范围，分为一般事故隐患和重大事

故隐患。

5.1.2一般事故隐患

一般事故隐患是指危害和整改难度较小，发现后能够立即整改排除的隐患。

5.1.3重大事故隐患

重大事故隐患指危害和整改难度较大，无法立即整改排除，需要全部或者局部停止设备运行或停止

作业，并经过一定时间整改治理方能排除的隐患，或者因外部因素影响致使本单位自身难以排除的隐患。

以下情形应判定为重大事故隐患：

——违反法律、法规有关规定，整改时间周期长或可能造成较严重危害的隐患；

——因外部因素影响致使医疗卫生机构自身难以排除的隐患；

——被确定为存在重大火灾隐患的场所；

——未按国家标准分类储存危险化学品，可能引起不可控事故的场所；

——负有安全监督管理职责的部门认定的存在重大事故隐患的设备设施和场所。

5.2隐患分类

5.2.1隐患分类方式

事故隐患分为基础管理类隐患和作业现场类隐患。

5.2.2基础管理类隐患

基础管理类隐患应包括以下方面存在问题或缺陷：

——单位资质、许可证照；

——安全管理机构及人员；

——安全管理制度；

——安全投入；

3

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——安全教育培训；

——相关方安全管理；

——应急管理；

——事故管理；

——职业健康；

——其他管理方面的内容。

5.2.3作业现场类隐患

作业现场类隐患应包括以下方面存在问题或缺陷：

——设备设施；

——人员作业行为；

——有害物质使用、储存、废弃与处置；

——周边环境；

——其他现场管理方面。

6工作方法和内容

6.1编制隐患排查项目清单

6.1.1隐患排查项目清单类型

医疗卫生机构应依据确定的各类风险点的风险管控措施和基础安全管理要求，编制排查项目清单。

隐患排查项目清单包括基础管理类隐患清单和作业现场类隐患清单。

6.1.2基础管理类隐患排查清单

医疗卫生机构应将安全管理方面的缺失或缺陷进行有效的监督和完善。安全管理部门应将安全管理

的缺陷作为隐患排查的重要内容，负责监督、审查各部门（科室）基础管理方面的隐患排查工作，对于

不符合基础管理隐患排查要求的，必须重新排查。《基础管理类隐患排查清单》的内容，参考附录B.1。

6.1.3作业现场类隐患排查清单

医疗卫生机构应对作业现场各要素进行有效的协调和控制。安全管理部门应将现场安全管理所涵盖

的设备设施、作业活动、有害物质和作业环境作为重点隐患排查内容，负责监督、审查各部门（科室）

现场安全管理的隐患排查工作，对于不符合现场管理隐患排查要求的，必须重新排查。《作业现场类隐

患排查清单》的内容，参考附录B.2。

6.2隐患排查

6.2.1排查计划

医疗卫生机构应根据自身特点，制定年度隐患排查计划，明确各类型隐患排查的排查时间、排查目

的、排查要求、排查范围、组织级别及排查人员等。

6.2.2排查类型

医疗卫生机构隐患排查类型主要包括：日常排查、综合性排查、专业性排查、季节性排查、节假日

排查、专家诊断性排查等，详见表1。

4

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表1事故隐患排查类型表

序号排查类型排查内容备注

班组、岗位员工交接班检查和班中巡回检查，以及部门（科室）负责人和专

1日常排查业技术人员对使用的医疗器械、电器设备、仪器仪表、用电安全、防火安全、

安全疏散设施等进行的经常性排查。

医疗卫生机构以安全责任制、安全管理制度和安全操作规程的落实情况为重

2综合性排查

点，由有关部门(科室)组织，专业部门共同参与的全面排查。

医疗卫生机构所涉及的场所区域、设备设施、作业活动和上级卫健部门要求

3专业性排查

进行的专项排查。

4季节性排查医疗卫生机构根据季节变化的特点，结合实际情况开展的季节性专项排查。

医疗卫生机构节假日前对安全用电、消防设施器材、安全疏散设施、用电设

5节假日排查

备和医疗器械、应急物资、应急值守等进行排查。

6专家诊断排查医疗卫生机构委托具备相应资质条件，提供技术服务机构或专家进行的排查。

6.2.3排查周期

医疗卫生机构应根据法律、法规要求，结合本单位的特点，确定日常、综合、专项、季节性、节假

日、专家诊断等排查周期。异常情况下可以增加排查频次，正常情况下排查周期见表2。

表2事故隐患排查周期表

序号排查类别排查周期备注

1日常排查每班排查一次

部门每月排查一次

2综合性排查

机构每季度排查一次

3专业性排查不定期排查

4季节性排查每季度排查一次可与综合性排查结合

5节假日排查重大活动及节假日期间检查一次

6专家诊断排查不定期排查

6.2.4排查级别

医疗卫生机构应根据排查类型，结合自身组织架构确定不同的排查级别。排查级别分为：单位级、

部门（科室）级、班组级和岗位级（见表3），也可结合机构设置情况对排查级别进行调整。

表3事故隐患排查级别表

序号排查类型排查级别备注

1日常排查班组级、岗位级

2综合性排查单位级、部门（科室）级

3专业性排查单位级、部门（科室）级

5

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表3事故隐患排查级别表（续）

序号排查类型排查级别备注

4季节性排查单位级、部门（科室）级可与综合性排查结合

5节假日排查单位级、部门（科室）级

6专家诊断排查单位级

6.2.5排查内容

医疗卫生机构应根据《基础管理类隐患排查清单》（附录B.1）和《作业现场类隐患排查清单》（附

录B.2）的内容进行排查外，还应根据排查类型、排查级别，对下列内容进行重点排查：

——对医疗器械、设备、仪器仪表、建（构）筑物、配电室、电气线路、锅炉房、停车场、危险化

学品贮存处、消防设施与公辅设施等分别进行的专业排查；

——对特种作业、危险作业、放射作业、实验操作等接触有害物质的作业等进行的专项排查；

——春季以防雷、防火、防静电、防解冻泄漏、防解冻坍塌等为重点的排查；

——夏季以防雷暴、防设备容器超温超压、防台风、防汛、防暑降温等为重点的排查；

——秋季以防雷暴、防火、防静电、防凝保温等为重点的排查；

——冬季以防火、防爆、防雪、防冻防凝、防滑、防静电、防中毒等为重点的排查。

6.2.6排查记录

医疗卫生机构应按照隐患排查级别、排查周期、排查内容的要求，落实相关级别组织的排查责任，

按照隐患排查清单的内容进行逐项排查，填写隐患排查记录，参见附录B.3、附录B.4。发现重大隐患或

突出问题应详实记录。现场类隐患排查应保留影像记录，便于清楚反应隐患排查的状态。

6.3隐患治理

6.3.1治理要求

医疗卫生机构隐患治理应实行“分级治理、分类实施”的原则,对岗位排查出的隐患应由班组负责

组织隐患治理；对上级部门下达的隐患整改通知，应由被检查部门(科室)负责组织隐患治理；对部门（科

室）临时无法治理的隐患，应由本医疗卫生机构负责组织隐患治理，保证做到整治措施、责任、资金、

时限和预案“五到位”，杜绝各类生产安全事故的发生。

6.3.2治理流程

6.3.2.1通报隐患排查信息。隐患排查结束后，将隐患名称、存在位置、不符合状况、隐患等级、治

理期限及治理建议等信息向隐患所在部门（科室）的人员进行通报。

6.3.2.2下发隐患整改通知。对于当场不能整改的隐患，由隐患排查组织部门下达隐患整改通知，按

照排查级别下发至隐患位置所在责任部门或者责任人员。隐患整改通知书的内容应包含排查依据、隐患

内容、建议整改措施、治理期限、排查人员及时间等。治理责任部门的责任人应在隐患整改通知书签字

确认。

6.3.2.3事故隐患治理。一般事故隐患的治理应由责任部门（科室）立即组织现场整改；重大事故隐

患在实施治理前，治理责任部门应对隐患存在的原因进行分析，落实隐患整改所需资金，参考整改建议

制定治理措施和应急措施，并按规定时限落实整改，整改情况要安排专人进行确认。

6.3.2.4隐患治理情况反馈。事故隐患治理责任部门应在规定的期限内完成整改，向排查组织部门提

交事故隐患整改报告。

6

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6.3.2.5组织隐患整改验收。按照“谁排查，谁验收”的原则，隐患排查组织部门应当对隐患整改效

果进行验收，出具验收意见，形成事故隐患整治闭环管理。

6.3.3重大隐患治理

6.3.3.1医疗卫生机构经判定属于重大事故隐患的,应组织专家对该隐患的风险进行评估，形成评估报

告报送当地卫生健康部门。重大隐患风险评估内容包括：重大事故隐患的危险特性；可能引发的事故类

型；发生事故的后果；院方应急能力评估；建议应采取的临时控制措施等。

6.3.3.2医疗卫生机构应制定重大事故隐患治理方案，并向当地卫生健康部门报告。重大事故隐患治

理方案应当包括：事故隐患的现状、产生原因、危害程度、影响范围；治理的方法和措施；物资的落实；

负责治理的部门和人员；治理的时限和要求；应急处置等措施等。

6.3.3.3医疗卫生机构重大事故隐患治理前或者治理过程中，应当落实治理方案，排除事故隐患，如

无法保证工作人员、患者及外来人员安全的，应当从危险区域撤出人员并暂时停止设备运行及作业活动，

设置禁止无关人员进入或滞留的标识。

6.3.4治理验收

6.3.4.1医疗卫生机构重大隐患治理完成后，应组织重大隐患治理现场验收，也可委托第三方技术服

务机构进行验收评估，出具重大隐患治理验收意见，保证重大隐患治理效果。

6.3.4.2医疗卫生机构应建立隐患排查治理台账，统计分析单位隐患排查和治理情况。隐患排查治理

台账分为：《基础管理类隐患排查治理台账》，参考附录B.3；《作业现场类隐患排查治理台账》，参

考附录B.4。

7文件管理

医疗卫生机构安全管理部门负责所有文件的收集、整理、归档和管理，保持及时更新，并分类建档

管理。作业现场隐患排查治理结果宜保留影像资料：

——隐患排查治理制度和安全绩效奖惩考核制度；

——基础管理类隐患排查清单、作业现场类隐患排查清单、隐患排查记录、隐患排查治理通知单；

——基础管理类隐患排查治理台账、作业现场类隐患排查治理台账；

有关会议、培训、评审文件和影像资料。

重大事故隐查、治理、评估记录，隐患整改复查验收记录等，应单独建档管理。

一般事故隐患排查治理档案至少保存1年，重大事故隐患档案至少保存3年。

8隐患排查治理效果

医疗卫生机构通过事故隐患排查治理工作的开展，至少在以下方面得以保障或改进：

——各类隐患排查治理的责任得到进一步落实；

——员工隐患排查水平进一步提高；

——隐患排查能力和隐患治理能力得到进一步提升；

——安全事故明显减少；

——形成完整的体现隐患排查全过程的记录资料。

9持续改进

7

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9.1评审

医疗卫生机构应对隐患排查治理体系运行情况，每年至少进行一次系统评审，评估其有效性和持续

性。当发生重大变更时，依据非常规作业活动、新增功能性区域、装置或设施以及其他变更情况等及时

组织体系运行评审，并对评审结果进行公示。

9.2更新

医疗卫生机构在以下情况变化对事故隐患排查治理体系运行有影响时，应及时组织隐患排查治理，

及时更新事故隐患排查治理有关内容：

——法规、标准等增减、修订变化或更新，政府规范性文件提出新要求；

——医疗及公辅设备设施增减、使用的有害物质发生变化等；

——组织机构发生了重大调整；

——非常规作业活动、新建场所、新增医疗功能性区域或设施等发生变化。

9.3沟通

医疗卫生机构应建立事故隐患排查治理内部沟通和外部（相关方）信息沟通机制，及时有效传递事

故隐患信息，提高隐患排查治理的效果和效率。重大风险信息更新后应及时组织相关人员进行培训，沟

通。识别内部各级人员隐患排查治理相关培训需求，并纳入本单位年度安全培训计划，组织相关培训计

划的实施，增强人员的安全意识，使其熟悉、掌握隐患排查的方法，消除各类隐患，提高岗位人员隐患

排查能力。

8

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AA

附录A

（资料性附录）

隐患排查治理体系管理考核办法

为切实抓好隐患排查治理体系日常运行管理，进一步明确双重预防体系运行流程和责任分工，规范

相关运行信息档案的管理，特制定本办法。

1、岗位员工必须熟知本岗位存在的危险源数量，并明确主要危险源名称及管控措施，否则对岗位

员工进行罚款，并连带部门负责人并罚。

2、岗位员工未按时进行隐患排查，不及时填写、不按规定格式填写、不排查就随便填写隐患排查

表及在排查记录上乱涂乱画的，每一项对岗位员工进行罚款，并连带处罚部门负责人。

3、班组长负责监督各岗位隐患排查执行情况，每日排查一次，并对排查出的隐患及岗位上报隐患

现场组织整改，现场处理不了的隐患应及时汇报本部门值班领导，否则对班组长进行罚款。

4、部门值班领导必须及时对班组岗位上报的当班未能整改隐患进行登记，及时落实整改责任人，

并形成闭环管理，否则对值班领导进行罚款。

5、部门每周未按规定开展部门隐患排查、不及时填写、不落实整改、不按时报安保部门备案，对

部门主要负责人进行罚款。

6、部门接到隐患治理通知单后，立即组织整改，整改后及时上报销号，不按期整改或整改不合格、

整改后不上报销号的，对部门主要负责人进行罚款。

7、公司保安部负责对各部门双重预防体系运行情况进行监督检查，未按规定进行检查的进行罚款。

8、双重预防体系建设领导小组办公室每月对各单位双重预防体系运行情况进行检查，按百分制进

行量化考核，纳入绩效考核管理。

9、对隐患排查治理工作做出突出贡献的，按公司有关规定给予奖励。

9

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BB

附录B

（资料性附录）

隐患排查项目清单

B.1基础管理类隐患排查清单

表B.1基础管理类隐患排查清单

单位：No：

班组部门（科室）单位

序号排查项目排查内容

每日每月季度

按规定建立安全生产管理领导小组和工作小组。√

按规定配备安全管理人员。√

1安全管理机构及人员

按规定建立、健全全员安全生产责任制。√

建立的安全生产责任制，进行层层分解（包括主要负责人、安全负责人、部门（科室）负责人、员工）。√

按规定建立、健全安全管理制度，如安全会议管理、安全投入管理、劳动防护管理、建设项目安全设施“三同时”√

管理、设备设施管理、隐患排查治理、应急管理、事故管理、安全培训教育、特种作业人员管理、安全投入、相关

方管理、作业安全管理等。

按规定制定、完善岗位安全操作规程，如覆盖主要设备设施操作作业和具有安全风险的作业活动的安全操作规程等。√

制定的安全操作规程，按照规定在现场或者设备区域进行张贴。√

2安全管理制度

按规定制定制度编制、发布、修订等制度，或按照制度执行。如制度编制、发布、修订等过程明确，制度（文件）√

试行、过期废止回收销毁等规定明确，制度（文件）发布后宣贯、执行检查到位；记录（台账、档案）的数量、格

式、内容明确，填写规范等。

及时将识别和获取的安全生产法律法规与其他要求融入到医院的安全生产管理制度中。√

其他不符合国家、行业要求的安全管理制度。√

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表B.1基础管理类隐患排查清单（续）

班组部门（科室）单位

序号排查项目排查内容

每日每月季度

安全费用提取与使用管理制度。√

3安全投入安全费用计划及使用台帐。√

缴纳足额的保险费（工伤保险等）。√

主要负责人和安全管理人员具备与所从事的生产经营活动向适应的安全生产知识和管理能力。