DB41/T 2701-2024 医疗保障经办服务规范

ICS03.060

CCSA11

41

河南省地方标准

DB41/T2701—2024

医疗保障经办服务规范

2024-07-26发布2024-10-25实施

河南省市场监督管理局发布

DB41/T2701—2024

目次

前言.................................................................................II

1范围...............................................................................1

2规范性引用文件.....................................................................1

3术语和定义.........................................................................1

4基本原则...........................................................................2

5服务提供...........................................................................2

6服务保障...........................................................................4

7评价与改进.........................................................................6

附录A（资料性）医疗保障经办人员行为规范.............................................7

附录B（资料性）医疗保障经办机构服务大厅基本设备和物品配置...........................9

附录C（资料性）医疗保障经办服务制度................................................10

附录D（资料性）医疗保障经办服务事项办理时限清单....................................13

I

DB41/T2701—2024

前言

本文件按照GB/T1.1—2020《标准化工作导则第1部分：标准化文件的结构和起草规则》的规定

起草。

请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。

本文件由河南省医疗保障局提出并归口。

本文件起草单位：郑州市医疗保障中心、河南省标准化和质量研究院。

本文件主要起草人：王进兴、李慧芳、韩颖、陈德贤、史良、赵荆、李献忠、马燕、辛志文、郭建

军、杨飞飞、罗建辉、周利伟、党春晖、张颖、纪欣欣、廖权虹、梁慧芳、白可、刘清榜、王彩云、

张伟、王华、竹怀星、王亚楠、李强、赵华、史晓韦、张新沛、何昕、陈丽萍。

II

DB41/T2701—2024

医疗保障经办服务规范

1范围

本文件规定了医疗保障经办基本公共服务的基本原则、服务提供、服务保障、评价与改进等要求。

本文件适用于各级医疗保障经办机构。委托提供医疗保障经办基本公共服务的延伸服务网点（医保、

银行一体化合作网点，定点医药机构医疗保障工作站，乡镇（街道）、村（社区）便民服务网点）等机

构可参照使用。

2规范性引用文件

下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，

仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本

文件。

GB/T2893.1图形符号安全色和安全标志第1部分：工作场所和公共区域中安全标志的设计原则

GB2894安全标志及其使用导则

GB/T10001.1标志用公共信息图形符号第1部分：通用符号

GB/T10001.9标志用公共信息图形符号第9部分：无障碍设施符号

GB/T17242投诉处理指南

GB/T19038顾客满意测评模型和方法指南

GB/T19039顾客满意测评通则

GB/T27769—2011社会保障服务中心设施设备要求

GB/T31596.1社会保险术语第1部分：通用

GB/T31596.4社会保险术语第4部分：医疗保险

GB/T31596.6社会保险术语第5部分：生育保险

3术语和定义

GB/T31596.1、GB/T31596.4和GB/T31596.6界定的以及下列术语和定义适用于本文件。

3.1

医疗保障经办机构

具有法定授权，实施医疗保障管理服务的职能机构。

3.2

医疗保障经办服务

按社会保险法规定，医疗保障经办机构向服务对象提供的参保登记、参保信息维护、医疗费用报销、

参保信息查询、定点医药机构管理、医疗费用结算、统计分析等医疗保障经办基本公共服务工作。

3.3

服务对象

用人单位（包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业等）及其职工、个体经济组织业主

及其从业人员、城乡居民和医药机构等。

1

DB41/T2701—2024

4基本原则

4.1合法合规

按照法律、法规、规章及相关政策提供医疗保障经办基本公共服务，切实保障用人单位和参保人的

医疗保险权益。

4.2便民惠民

以人民健康为中心，依托互联网技术推进数据信息共享、线上线下融合发展，实现办事方式多元化、

办事流程最优化、办事材料最简化、办事成本最小化。

4.3及时高效

优化医疗保障经办基本公共服务流程，压缩经办时限，提高经办效率，实现办事效能的全面提升。

4.4公开诚信

依托政务服务平台实行服务信息公开，履行服务承诺，自觉接受政府、社会和群众监督。

4.5安全规范

坚持底线思维，强化安全意识，防范化解重大风险，确保医疗保障基金安全运行。

5服务提供

5.1服务要求

5.1.1医疗保障经办机构应向服务对象提供窗口服务，推行前台综合受理、任务智能推送、后台分类

审核、综合窗口出件的医疗保障经办模式，推动线下服务“只进一扇门”，实现“一站式服务、一窗口

办理、一单制结算”。

5.1.2医疗保障经办机构应推行业务集成、协同联办，实现医疗保障经办基本公共服务关联事项一表

申请、一单告知、一次办结。

5.1.3医疗保障经办机构应推进线上服务“一网通办”，实现高频事项全网式、全天候、多渠道办理，

实现“网上办”、“掌上办”。

5.1.4医疗保障经办机构应推进跨地域、跨部门、跨层级的数据共享和业务协同，实现医疗保障经办

基本公共服务全省通办、跨省通办。

5.1.5医疗保障经办机构应推进服务延伸和事项下沉居民社区，实现“就近办”、“马上办”。

5.1.6医疗保障经办机构应优化医疗保障服务协议管理，健全协商谈判机制，建立反馈机制，提高医

疗保障基金结算清算时效性。

5.1.7医疗保障经办机构应推进医疗保障信息业务编码、医药企业药品和医用耗材挂网等集中采购工

作线上“一件事”办理，压缩办理时间，优化业务办理流程。

5.1.8医疗保障经办机构应加强无障碍环境建设，完善无障碍服务设施设备，提供无障碍信息交流，

针对老年人、残疾人等特殊群体开通业务办理绿色通道，并根据需要提供上门、授权代办等服务。

5.1.9医疗保障经办机构应开展医疗保障经办服务政策宣传与解读，畅通业务咨询、服务指导渠道，

提高医疗保障经办服务宣传的覆盖面与知晓率。

5.1.10医疗保障经办机构应建立服务质量监督检查机制，运用信息技术手段开展内部监督，接受行政

主管部门监督、服务对象监督和社会监督。

2

DB41/T2701—2024

5.1.11医疗保障经办机构应建立投诉处理机制，包括但不限于：

——设置投诉意见箱，公开投诉电话、网址等信息；

——设立投诉处理机构，配备工作人员；

——按GB/T17242的规定受理投诉，并及时反馈处理结果。

5.2服务方式

医疗保障经办机构服务方式包括但不限于：

——窗口服务：医疗保障经办基本公共服务场所内，向服务对象提供的柜台服务和服务对象通过

自助设备获取的服务；

——网络服务：医疗保障经办机构使用互联网技术通过政务服务网站向服务对象提供的医疗保障

经办基本公共服务，包括但不限于网上申请、网上办理、实时查询等；

——电话服务：医疗保障经办机构设立的，运用计算机电话集成技术以自助语音或人工接听方式

提供的医疗保障专线电话咨询服务；

——移动终端服务：医疗保障经办机构通过移动服务终端、微信公众号、小程序等向服务对象提

供的医疗保障经办基本公共服务。

5.3服务内容

5.3.1服务事项

5.3.1.1医疗保障经办基本公共服务事项应涵盖医疗保障经办政务服务事项所列内容，具体服务内容

应以方便服务对象办事为目的，按照医疗保障法律、法规、规章及相关政策要求，结合实际情况进行细

分，编制医疗保障经办政务服务事项办事指南并动态调整。

5.3.1.2河南省医疗保障经办政务服务事项应包括：

——基本医疗保险参保和变更登记；

——基本医疗保险参保信息查询和个人账户一次性支取；

——基本医疗保险关系转移接续；

——基本医疗保险参保人员异地就医备案；

——基本医疗保险参保人员享受门诊慢特病病种待遇认定；

——基本医疗保险参保人员医疗费用手工（零星）报销；

——生育保险待遇核准支付；

——医疗救助对象待遇核准支付；

——医药机构申请定点协议管理；

——定点医药机构费用结算。

5.3.1.3河南省医疗保障经办政务服务事项办事指南内容应包括但不限于：

——事项名称；

——服务对象；

——办理层级；

——办理方式；

——办理流程；

——办理材料；

——办理时限；

——是否收费；

——投诉渠道；

3

DB41/T2701—2024

——评价渠道。

5.3.2信息公开

5.3.2.1医疗保障经办机构应向服务对象公开以下信息：

——医疗保障政策；

——政务服务事项清单；

——政务服务事项办事指南；

——协议定点医药机构名录等。

5.3.2.2医疗保障经办机构宜通过政务服务网站、移动服务终端、微信公众号、小程序、窗口展示牌、

服务告知单等渠道进行信息公开。公开的各项信息应根据实际工作的调整及时更新。

6服务保障

6.1经办机构

6.1.1资质要求